Cachet et signature du médecin Datum – Handtekening – Stempel Certificat Médical /Médical : Granfondo Espace Cycles NOM/ NAAM/NAME: …………………………… Prénom/Voornaam/First Name: ……………………… Sexe (M/F) : ……….. Date de naissance/Geboortedatum/Date of birth: ……… /……… /……… Adresse/Adres/Address : …………………………………………………………………………………………………… Code Postal/Postcode/Zip Code : ……………... Ville/Stad/City : …………………………………………… Pays/Land/Country : ……………………… Tel : ………………………… email : ……………………………………. -------------------------------------------------------------------------------- Merci de nous renvoyer ce certificat daté et signé par votre médecin. Graag onderstaande verklaring aan ons zenden voorzien vanstempel en handtekening van uw arts. Je soussigné(e)/Ondergetekende Dr : ………………………………………………………………… Certifie que Mr, Mme, Melle : Verklaart de Heer/Mevrouw/ Juffrouw : ………………………………………………………………………. est apte à pratiquer des courses cyclosportives. Geschikt om de wielersport over lange afstand te beoefenen. Cachet et signature du médecin Datum – Handtekening – Stempel Déclaration sur l’honneur « Granfondo Espace Cycles » - Etant dans l’impossibilité matérielle de fournir un certificat médical ad hoc/ - Aangezien ik een aangepaste medisch attest materieel niet kan bezorgen. Je soussigné(e) / Ik ondergetekende, …………………………………………………………………………………………………………………. - Déclare, via le présent document, ne faire l’objet d’aucune contre-indication médicale et participer à la cyclosportive « Granfondo Espace Cycles » sous mon entière responsabilité - Verklaar bij deze, dat er geen medische contra-indicatie bestaat voor het beoefenen van het wielrennen en dat ik volledig onder mijn verantwoordelijkheid aan de Cyclosportieve « Granfondo Espace Cycles » deelneem. Date/Datum Signature/Handtekening …….. / …….. / ………….. ……………………………………………………