(delict)geketend door verslaving en psychiatrie Dit is het voorblad. De enige tekst die hier toegevoegd mag worden is de naam van de persoon die de presentatie geeft. Dr. Eric Blaauw

Indeling Wat is verslaving? Prevalentiecijfers Relevantie van detectie Behandelmogelijkheden

Welke groep mensen denkt u aan bij? Grenzen testen en overschrijden Problemen in plannen op korte termijn Problemen in plannen op lange termijn Moeite met nemen van rationele beslissingen Sterke emotionaliteit en wisselende stemmingen

Prevalentie van gebruik Recent gebruik in bevolking (2009) Alcohol: 78% Tabak: 27% Cannabis: 3,3% Cocaïne: 0.3% Opioiden: 0.1%

Verantwoord drinken (gezondheidsraad) Volwassen mannen: Niet meer dan 2 glazen p.d., maximum 14 per week, een of twee dagen geen alcohol. Geen dagen met meer dan 5 Volwassen vrouwen: Niet meer dan 1 glas p.d., maximum 7 per week, een of twee dagen geen alcohol. Geen dagen met meer dan 5

Geniet ….

Misbruik DSM IV Een of meer van volgende: herhaaldelijk gebruik m.a.g. dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein .

Afhankelijkheid DSM IV Drie of meer van volgende: Tolerantie Onthoudingsverschijnselen het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was aanhoudende wens of weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem

Prevalentie in NL Middel Gebruikers Verslaafd in behandeling Tabak 4.400.000 3.700.000 Alcohol 9.800.000 300.000-900.000 30.000 Benzodiazepines 650.000 350.000 Nihil Cannabis 400.000 35.000 6.500 XTC 40.000 ?? 250 Cocaine 9.500 Heroine 24.000 13.000 Amfetamines 25.000 800 Gokken 5.000.000 60.000 6.000 Internet/games 12.000.000 50.000?? nihil

Prevalentie in NL Lifetime prevalentie Jaarprevalentie stoornis in gebruik van middelen 20% Stemmingsstoornis 20% Angststoornis 19% Jaarprevalentie 5.6% stoornis in gebruik van middelen 18% andere psychiatrische stoornis

Comorbiditeit CONCLUSIE: WEES ALERT! Bij alcoholverslaving 40% comorbide stoornis Bij drugsverslaving 60% comorbide stoornis Bij stoornis 32% comorbide verslaving Angst: 25% comorbide verslaving Depressieve stoornis: 33% comorbide verslaving Bipolaire stoornis: 60% comorbide verslaving ASP: 86% comorbide verslaving CONCLUSIE: WEES ALERT!

In forensische settings In PI’s bij 60% problematisch middelen-gebruik (30% alcohol, 38% drugs) en bij 54-60% een psychiatrische stoornis In ISD allemaal verslaafd en 50% psychiatrische stoornis In TBS 100% psychiatrische stoornis, met 65% (jaar) verslaafd Op moment van TBS-delict was 46% onder invloed, werkte bij 38% het gebruik door in het delict en zorgde intoxicatie bij 21% voor escalatie CONCLUSIE: WEES ALERT!

Relevantie Bij een psychische stoornis is de kans op een delict hoger Bij verslaving is de kans op een delict groter Crack: 6 x Heroine: 3 x Cocaine: 2.5 x Amfetaminen: 2.5 x Cannabis: 1.5 x

Relevantie comorbiditeit Bij comorbide stoornis is de verslaving ernstiger en meer hardnekkig Bij comorbide verslaving is de stoornis ernstiger en meer hardnekkig Meer opnames Meer suicides Meer zwerven Meer somatiek Meer geweld Meer herhaalde detenties

Relatie middelen- criminaliteit Druggebruik leidt tot criminaliteit D -> C Psychofarmacol. werking (bv alcoholgeweld) Economische noodzaak (verwerving) Leefstijl waar het bij hoort Criminaliteit leidt tot druggebruik C -> D Psychofarmacol. werking (behoefte aan roes) Ecomomisch bijverschijsel (geld voor drugs) Reciproke relatie C -> D -> C -> D Gemeenschappelijke factor x -> C en D

Relatie stoornis en criminaliteit Voor alle modellen enige beperkte evidentie Alcohol versterkt al aanwezige tendensen, waardoor karakter en situatie bepalend zijn voor delict Ernstig druggebruik versterkt economische noodzaak en creëert levensstijl Middelengebruik verhoogt de intensiteit en frequentie van criminaliteit Het zijn vooral de symptoom- en karakterclusters die samenhangen met verhoogde kans op criminaliteit Let dus vooral op gecombineerde symptoom en karakterclusters

Wat is verslaving? 1900 Verslaving komt door de stof: drooglegging 30-50 Verslaving komt door karakterneurose 40-60 Verslaving is een ziekte 60-70 Verslaving is onaangepast aangeleerd gedrag 60-70 Verslaving komt door de maatschappij (definitie) Oudste en meest hardnekkige model is dat verslaving een uiting is van morele zwakte: Ze kiezen er zelf voor, zero tolerance, ze zijn niet gemotiveerd Maar verslaving is een hersenziekte!

Wat is verslaving? Bio – Psycho - Sociale model Drie factoren die bijdragen aan de verslaving en waarop de behandeling zich moet richten: Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren 20

Wat is verslaving?

Conclusies vanuit neurobiologie Twee onderliggende mechanismen met bepalende rol in onmiddellijke behoeftebevrediging bij verslaafden: Een verhoogde activiteit van het beloningssysteem (amygdala, nucleus accumbens), waardoor de de werking van bekrachtigers uit de omgeving versterkt wordt; Een verminderde activiteit van de prefrontale cortex, die verantwoordelijk is voor het stellen van lange termijn doelen en het overzien van consequenties .

Wat is verslaving? Sterke zucht (afwijkingen in anterieure gyrus cinguli) Gebrekkige controle over gedrag (frontostriatale disfuncties) Gebrekkige cognitieve controle: Verminderde error processing (minder foutherkenning en leren van fouten) Aandachtsbias Ongevoeligheid voor beloning Bij verslaving meer stressgevoelig

Behandeldoelen Verminderen van craving: aandacht voor aandachtsbias, acceptatie van craving, Verbeteren van controle over gedrag: verminderen van impulsiviteit en compulsiviteit, aandacht voor error processing, (her)activeren alternatieve belonende gedragingen Verminderen van stressgevoeligheid: aanpak onderliggende factoren, (sociale) vaardigheidstraining

Aandachtspunten Vanuit het biopsychosociale model: Let altijd op somatische problemen Let op transgenerationele overdracht Let op (onderliggende) kwetsbaarheidsfactoren Betrek altijd het systeem in de behandeling Let altijd op (begeleiding bij) het functioneren op verschillende levensgebieden Houdt altijd rekening met terugval Let altijd op de behandeldoelen: abstinentie of controle, verbetering op levensgebieden of verbetering kwaliteit van leven

Behandelmogelijkheden CURE Streven naar abstinentie of verantwoord gebruik (controle) van middelen Verbetering in dagelijks functioneren Verbetering in kwaliteit van leven CARE Harm reduction Verbeteren of handhaven dagelijks functioneren Verbetering of handhaven kwaliteit van leven

Verslavingszorg in de praktijk Vier intensiteitsniveaus (Resultaten scoren) Licht ambulante zorg (korte trainingen, psycho-educatie) Ambulante zorg (leefstijltrainingen, wonen, werken, opleiding, financiën, relaties, sociale contacten, vaardigheden, psychotherapie) Klinische opname en deeltijdbehandeling Voorzien van methadon/heroïne, outreachende zorg, detoxificatie, beschermd wonen 28

(Evidence Based) behandelingen Cognitieve gedragstherapie Motiverende gespreksvoering CRA + vouchers ACT/FACT E-health Gezinsinterventies (MDFT, MST, FFT) Medicamenteuze behandeling Craving: Naltrexon, Topiramaat, baclofen Impulsiviteit en compulsiviteit Ontremd gedrag: antipsychotica, lithium, topiramaat

Resumee Hoge prevalentie van comorbiditeit verslaving en andere stoornissen; zeker onder justitiabelen Verslaving is een chronische psychiatrische aandoening Verlies van autonomie op gebied van denken, voelen en handelen Verslaving ontregelt beloningssystemen in de hersenen Er wordt een bovenmatig belang toegekend aan de belonende waarde van alcohol en/of drugs en aan geassocieerde stimuli Inhibitie door hogere cognitieve functies is gereduceerd

Resumee Behandeling moet zich richten op: Omgaan met craving Verbeteren van controle over gedrag Verminderen van stressgevoeligheid Er zijn speciale aandachtspunten Betrekken van het systeem Houdt rekening met terugval Aandacht voor onderliggende kwetsbaarheid Keuze voor cure of care

Verslaving, criminaliteit en puberteit: Tijd betekent niets, timing alles Langdurige samenwerking in het netwerk is essentieel

Vragen Kan de TBS zich ook richten op controle i.p.v. abstinentie? Kan heroïneverstrekking vanuit TBS? Kan cocaïneverstrekking vanuit TBS? Hoe om te gaan met cannabisverslaving? Kunnen we belonen i.p.v. straffen? Hoe lang moeten/mogen we toezicht houden?