Kenmerken van vrouwen met een urogenitale prolaps M. Wiegersma, C.M.C.R. Panman, B.J. Kollen, M.Y. Berger, Y. Lisman-Van Leeuwen, J.H. Dekker UMCG Afdeling Huisartsgeneeskunde Dit project wordt mogelijk gemaakt door: Programma Alledaagse Ziekten

Urogenitale prolaps

Urogenitale prolaps in de Nederlandse huisartspraktijk 11% van de 45-85 jarige vrouwen heeft verzakkings-klachten (zien of voelen van een vaginale uitstulping)1 Bij 75% van de 45-85 jarige vrouwen is enige mate van urogenitale prolaps meetbaar1 In de Nederlandse Huisartsen Registratie Netwerken is de prevalentie van urogenitale prolaps bij vrouwen ≥ 45 jaar slechts 0,8% tot 2,7%2 Slieker-ten Hove MC. et al. Am J Obstet Gynecol 2009 MW van der Linden, GP Westert, DH de Bakker, FG Schellevis. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Een urogenitale prolaps komt veel voor. In een Nederlands cross-sectioneel onderzoek (steekproef uit algemene populatie) had 11% van de onderzochte vrouwen verzakkingsklachten (zien/voelen vaginale uitstulping) en bij 75% was enige mate van prolaps meetbaar. De prevalentie van urogenitale prolaps in de Nederlandse Huisartsen Registratie Netwerken is voor dezelfde leeftijdsgroep echter veel lager, dus blijkbaar gaan veel vrouwen niet met verzakkingsklachten naar hun huisarts

Redenen om geen hulp te zoeken3 (te) weinig klachten Onbekendheid met de aandoening Schaamte Onbekendheid met behandelmogelijkheden 3) Pakbaz M. et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 1115-1120. Welke kenmerken verhogen de kans op het vinden van een prolaps bij vrouwen die met bekkenbodemsymptomen op het spreekuur komen? Een prolaps komt dus veel voor en prolapsklachten kunnen voor vrouwen erg hinderlijk zijn. Vrouwen komen zelf niet naar de huisarts, redenen hiervoor zijn: (bovenstaande) Omdat we deze vrouwen wel iets te bieden hebben (behandeling) vroegen wij ons af hoe je deze vrouwen als huisarts kunt herkennen  volgende dia

Onderzoeksvraag Hoe kan de huisarts deze vrouwen herkennen? Welke kenmerken verhogen de kans op het vinden van een prolaps bij vrouwen die met bekkenbodemsymptomen op het spreekuur komen?

Methode Werving van deelnemers voor het POPPS onderzoek (2 RCTs waarin de conservatieve behandelmogelijkheden voor een prolaps, BFT en pessarium onderzocht worden) 20 huisartspraktijken in Noord-Nederland Huisarts selecteert alle vrouwen ≥ 55 jaar en excludeert de vrouwen die voldoen aan exclusiecriteria Screenende vragenlijst: urine incontinentie, vaginale uitstulping, zwaar/drukkend gevoel in het bekkengebied, manuele ondersteuning van mictie of defecatie Bij 1 of meer klachten: uitnodiging voor lichamelijk onderzoek Exclusiecriteria: Prolaps behandeling in afgelopen jaar Behandeling i.v.m. urogynaecologische aandoening Urogynaecologische maligniteit Ernstige/terminale ziekte Niet mobiel genoeg om naar de praktijk te komen Niet in staat een Nederlandse vragenlijst in te vullen Ernstige cognitieve stoornis Overleden Verhuisd/permanent adres elders Overig (door huisarts ongeschikt bevonden om andere reden dan bovengenoemde)

Methode Metingen Statistische analyse: logistische regressie Gestandaardiseerd interview, PFDI-20 vragenlijst, POP-Q meting Statistische analyse: logistische regressie Uitkomstvariabele: Aanwezigheid van urogenitale prolaps Determinanten: patiëntkarakteristieken en symptomen Uitleggen: eerst werd van alle determinanten bekeken welke geassocieerd waren met aanwezigheid van een urogenitale prolaps. Deze variabelen kwamen in het multivariabele logistische regressie model, waarbij niet significante variabelen (handmatig) uit het model gehaald werden. 0,157 (15,7%) is het Akaike information criterion, dit wordt veel gebruikt als significantie criterium voor voorspellende modellen. Uit onderzoek is gebleken dat modellen die deze grens hanteren de beste voorspellingen geven (vergeleken met bijv. P = 0,05) Voor ons onderzoek heb ik modellen met p = 0,05 en p = 0,157 vergeleken en bleek dat de modellen waarbij 0,157 gebruikt was beter waren. Voor mensen die hierin geïnteresseerd zijn is het artikel van Royston (referentie) leuk om te lezen.

Resultaten Karakteristieken studiepopulatie   Geen prolaps (n= 234) Prolaps (n= 660) Totale populatie (n=894) Gemiddelde leeftijd ± SD (jaar) 66.4 ± 7.3 65.1 ± 7.0 65.4 ± 7.0 Gemiddeld BMI ± SD (kg/m2) 26.8 ± 5.4 26.7 ± 4.5 26.7 ± 4.7 Gemiddelde pariteit ± SD 2.0 ± 1.3 2.4 ±1.2 2.3 ± 1.2 Postmenopausaal (%) 232 (99.1) 651 (98.6) 883 (98.8) Eerdere prolapsbehandeling (%) 25 (10.7) 133 (20.2) 158 (17.7) Operaties in voorgeschiedenis (%) - Uterusextirpatie - Bekkenbodem chirurgie 46 (19.7) 17 (7.3) 59 (8.9) 179 (20.0) 76 (8.5) De groepen met/zonder prolaps zijn vergelijkbaar wat betreft leeftijd, BMI en menopausale status en operatievoorgeschiedenis In de groep vrouwen met prolaps is het percentage vrouwen dat eerder behandeld werd voor een prolaps groter

Resultaten   Hele groep* Vrouwen zonder vaginale uitstulping† Variable ODDS Ratio (BI) Leeftijd 0.96 (0.95 - 0.98) Veel zwaar tillen (nu of in verleden) - 0.68 (0.53 - 0.86) Obstipatie (nu of in verleden) 0.63 (0.50 - 0.80) 0.63 (0.49 - 0.81) Pariteit 1 2 ≥ 3 (vs. nulliparous) 2.79 (1.62 - 4.81) 3.56 (2.43 - 5.21) 4.93 (3.28 - 7.39) 2.97 (1.65 - 5.32) 3.66 (2.44 - 5.49) 4.73 (3.08 - 7.26) Eerdere prolapsbehandeling 1.69 (1.20 - 2.39) 1.80 (1.23 - 2.63) Vaginale uitstulping 2.67 (1.81 - 3.96) Manuele ondersteuning bij defecatie 1.39 (1.01 - 1.91) 1.68 (1.18 - 2.38) Incontinentie voor vaste feces 1.57 (1.08 - 2.28) 2.03 (1.33 - 3.10) Het krijgen van kinderen verhoogd de kans op een prolaps, waarbij geldt: hoe meer kinderen, hoe groter de kans op een prolaps Symptomen die de kans op het vinden van een prolaps bij lichamelijk onderzoek zijn vaginale bulging, manuele ondersteuning van de vaginawand bij defecatie en incontinentie voor vaste ontlasting Subgroepanalyse: omdat van vaginale bulging bekend is dat het sterk gerelateerd is aan een prolaps hebben we een subgroep analyse gedaan in de groep vrouwen zonder dit symptoom (n=723), dan zie je dat de andere 2 symptomen nog steeds voorspellend zijn voor een prolaps (ODDS ratio’s worden nog iets groter) Een prolapsbehandeling in het verleden verhoogd de kans op een prolaps in onze populatie Leeftijd: heeft hier nauwelijks effect op de kans dat er een prolaps is Veel zwaar tillen en obstipatie zijn in andere studies als risicofactor voor prolaps geïdentificeerd maar geven in onze populatie geen grotere kans op prolaps (ODDS ratio kleiner dan 1  kan is dus juist kleiner als vrouwen veel zwaar getild hebben of obstipatie hebben) * Complete case analyse , n=866 vrouwen (28 geëxcludeerd i.v.m. missing data) † Complete case analyse , n= 723 vrouwen (11 geëxcludeerd i.v.m. missing data)

Resultaten   Hele groep* Vrouwen met kinderen† Variable ODDS Ratio (BI) Leeftijd 0.96 (0.95 - 0.98) 0.96 (0.94 - 0.97) Veel zwaar tillen (nu of in verleden) - 0.74 (0.57 - 0.95) Obstipatie (nu of in verleden) 0.63 (0.50 - 0.80) 0.64 (0.49 - 0.82) Pariteit 1 2 ≥ 3 (vs. nulliparous) 2.79 (1.62 - 4.81) 3.56 (2.43 - 5.21) 4.93 (3.28 - 7.39) (vs. uniparous) 1.14 (0.70 - 1.87) 1.74 (1.03 - 2.93) Eerdere prolapsbehandeling 1.69 (1.20 - 2.39) 1.61 (1.13 - 2.29) Vaginale uitstulping 2.67 (1.81 - 3.96) 3.18 (2.05 - 4.93) Manuele ondersteuning bij defecatie 1.39 (1.01 - 1.91) Incontinentie voor vaste feces 1.57 (1.08 - 2.28) 1.69 (1.11 - 2.57) Familie anamnese positief voor prolaps 1.41 (1.08 - 1.84) Leeftijd bij eerste bevalling 1.05 (1.01 - 1.08) Geboortegewicht zwaarste kind (pond) 1.20 (1.07 - 1.34) Bevalling per keizersnede 0.47 (0.27 - 0.81) Tweede subgroep analyse om te onderzoeken welke factoren rond zwangerschap en bevalling een hogere kans op prolaps geven. Pariteit: 2 kinderen verschilt niet significant van 1 kind (1 ligt in het betrouwbaarheidsinterval), 3 of meer kinderen geeft wel een licht verhoogde kans op prolaps t.o.v. 1 kind Vaginale uitstulping is nog steeds het sterkst aan prolaps gerelateerde symptoom. Manuele ondersteuning bij defecatie is in deze subgroep niet significant bijdragend. De familie anamnese lijkt van belang in deze subgroep Het krijgen van zwaardere kinderen is significant geassocieerd met de kans op prolaps Een bevalling per keizersnede maakt de kans op het vinden van een prolaps bij lichamelijk onderzoek juist kleiner Een hogere leeftijd bij de eerste bevalling is significant geassocieerd met de kans op prolaps, OR is klein maar is per 1 jaar ouder berekend * Complete case analyse , n=866 vrouwen (28 geëxcludeerd i.v.m. missing data) † Complete case analyse , n= 723 vrouwen (11 geëxcludeerd i.v.m. missing data)

Samenvatting Risicofactoren voor urogenitale prolaps: Hogere pariteit Eerdere prolaps behandeling Hoger geboortegewicht kind Hogere leeftijd bij de eerste bevalling Familie anamnese? Voorspellende symptomen: Vaginale uitstulping Manuele ondersteuning bij defecatie Incontinentie voor vaste ontlasting We hebben een aantal kenmerken geïdentificeerd die bij vrouwen met bekkenbodemsymptomen op een prolaps kunnen wijzen. Risicofactoren voor een urogenitale prolaps waren in onze populatie hogere pariteit en eerdere prolaps behandeling. Dit komt overeen met eerder onderzoek. Bij vrouwen met kinderen waren ook hoger geboortegewicht en een hogere leeftijd bij de eerste bevalling geassocieerd met urogenitale prolaps Voorspellende symptomen: de relatie tussen vaginale uitstulping en urogitale prolaps is uit eerder onderzoek al gebleken. Dat manuele ondersteuning bij defaecatie en incontinentie voor vaste ontlasting voorspellend zijn voor een prolaps kwam uit eerder onderzoek nog niet naar voren.

Beschouwing Aanwezigheid van deze risicofactoren/symptomen: urogynaecologisch onderzoek overwegen Vrouwen met urogenitale prolaps behandeling aanbieden Echter: weinig vergelijkend onderzoek naar de behandeling van een prolaps in de 1e lijn Bij aanwezigheid van deze risicofactoren/symptomen is een urogynaecologisch onderzoek te overwegen om de vrouwen met een prolaps te identificeren en behandelmogelijkheden te bespreken: bekkenfysiotherapie / pessarium / verwijzing naar de gynaecoloog Of het zinvol is om op deze manier aan aan case-finding te doen hangt af van de behandelmogelijkheden/resultaten. Deze worden onderzocht in het vervolg van deze studie (POPPS).

Vragen?