Waarom komen ze steeds weer terug? Psychosociale oorzaken van langdurig frequent bezoek aan de huisarts Frans Smits, Henk Brouwer, Koos Zwinderman, Jacob Mohrs, Aart Schene, Henk van Weert en Gerben ter Riet

Waarom dit onderzoek? Wie zijn Frequent attenders (FAs)?PERFACTIO studie Risico groep: vooral “persistente” FA (pFA) - multimorbiditeit: somatisch en psychosociaal - Kosten huisarts 3-4 keer zo veel tijd - hogere kosten dan verwacht gezien morbiditeit - hoe langer FA, des te meer aandoeningen en kosten Invloed van de huisarts?

Definitie FA Doel: selecteren van patiënten die, gezien hun leeftijd en geslacht, uitzonderlijk vaak bij de huisarts komen. Definities: FA: 10% meest komende per leeftijd en geslacht 2yFA: FA gedurende 2 van de 3 bestudeerde jaren pFA: persistent FA = FA gedurende 3 opeenvolgende jaren

Onderzoeksvragen: Wat is de invloed van: psychosociale factoren huisartskenmerken samengaan van psychische, sociale en somatische factoren op persisteren van frequent huisartsbezoek?

Onderzoeksopzet Prospectief cohortonderzoek met 2 jaar follow-up Incidente FAs. inclusie: alle FAs in 2009 (niet FA in 2008) exclusie: ongeletterd; ernstige psychiatrie Meetinstrumenten: vragenlijsten o.a. PHQ, Illness Attitude Scale, mastery, life events EMD

Onderzoeksopzet Drie meetmomenten Multilevel ordinale logistische regressie-analyse met 0, 1 of 2 jaar frequent bezoek als afhankelijke variabele. Demografische, somatische en huisartskenmerken werden behandeld als confounders.

Resultaten cohort van 623 FAs multilevel ordinale logistische regressie met 0, 1 of 2 jaar als frequent attender gedurende 2 jaar follow-up Patient vragenlijst Odds ratio 95% CI Baseline gegevens Paniek (PHQ), ja/nee 5.40 4.23 - 6.58 Andere angst (PHQ), ja/nee 2.78 1.80 - 3.77 Illness behavior (per punt; 28 puntschaal) 1.13 1.05 - 1.20 Life events in laatste jaar (per event) 1.06 1.01 - 1.10 Lack of mastery (per punt; 28 puntschaal) 1.08 1.01-1.15 Depressie (PHQ), ja/nee 0.62 - 0.60 - 1.84 Based on a multilevel ordinal regression analysis with two levels (GP and the patient). Persistence of frequent attendance during 2010 or 2011 or both was the outcome. Each of the variables was modelled separately after correcting for the set of confounders: age, gender, education, ethnicity, living situation, work, body mass index, total number of problems, Chronic Obstructive Pulmonary Disease/asthma, chronic vascular diseases, cancer, skin, locomotor tract disorders and digestive tract disorders.

Chirurgische ingrepenb Resultaten: Associaties van huisartskenmerken met persisteren van frequent bezoek Kenmerk Aantal Odds Ratio 95% CI Vrouw (n, %) 23 (56) 1.03 0.75–1.41 Leeftijd (n, sd) 50 (8) 1.00 0.98–1.02 jaren ervaring (n, sd) 17 (9) Speciale kennis/interesse in (behandelen van)? (5-puntschaal) Diabetesa 3.18 1.40 1.02–1.91 Speciale kennis/interesse in specifiek deel van de huisartsgeneeskunde? (j/n) Chirurgische ingrepenb 16 (39 %) 1.48 1.04–2.08 aAngst, depressie, MUS, respiratoire en cardiovasculaire ziektes niet significant geassocieerd bPaediatrie, geriatrie, management/financien niet significant geassocieerd

Resultaten: extra effect bij samengaan somatische, psychologische en sociale factoren?

Conclusies Paniek, gegeneraliseerde angst, levensgebeurtenissen, ziektegedrag en geringe ‘mastery’ zijn onafhankelijk geassocieerd met persisteren van frequent bezoek Geen supra-additief effect van combinaties van somatische, psychische en sociale factoren Gering effect van enkele huisartsfactoren

Discussie Sterke punten: Prospectief cohort Voldoende variatie binnen variabelen  goed analytisch contrast Langlopende database met ervaren huisartsen PHQ gevalideerd in FAs

Discussie Zwakke punten: Niet generaliseerbaar naar ander huisartssysteem Homogene groep huisartsen; subjectief oordeel Beperkingen PHQ

Literatuur Resultaten in lijn met de internationale literatuur: Psychologische distress voorspelt FA (Vedsted 2001) Common mental disorders en Quality of Life gerelateerd aan FA (Rifel 2013)

Wat nu? Geneeskunde op maat voor FAs? Weinig bewijs voor een (kosten)effectieve aanpak van FA (update van een review; KEA). Preventie op oorzaken: FAs ruiteren in EMD (case finding) Psychosociale diagnostiek (angst!) en gerichte behandeling van gevonden aandoeningen. Verder onderzoek nodig naar (kosten) effectiviteit van zorgprogramma voor FAs. Mastery-> assertiviteits cursus VERS training : Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis