Lumbale MRI door de huisarts E.I.T. de Schepper, MD, MS, B.W. Koes, PhD, E.F.H. Veldhuizen, MD, E.H.G. Oei, MD, PhD, S.M.A. Bierma-Zeinstra, PhD, P.A.J. Luijsterburg, PhD Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam MRI Centrum, Amsterdam Afdeling Radiologie, Erasmus MC Rotterdam Afdeling Orthopedie, Erasmus MC Rotterdam

MRI door de huisarts…? Sinds enkele jaren mag huisarts zelf lumbale MRI aanvragen Mogelijke voordelen Snellere diagnostiek Voorkomen onterechte verwijzingen tweede lijn Mogelijke nadelen Verlaagd drempel Ondanks advies richtlijnen meer MRI aanvragen Kosten Fout-positieve bevindingen Onnodige therapieën (operaties)

MRI bij rugpijn Internationale klinische richtlijnen: NHG-standaard: Geen aanvullend beeldvormend onderzoek bij acute of subacute rugpijn wanneer er geen tekenen zijn voor ernstige pathologie NHG-standaard: Aspecifieke rugpijn: geen aanvullend beeldvormend onderzoek Lumbosacraal radiculair syndroom: Bij een vermoeden van een andere oorzaak zoals een maligniteit of een osteoporotische fractuur Indien bij (vermoeden van) een discushernia een operatie wordt overwogen

MRI bij rugpijn Ondanks deze richtlijnen MRI in de eerste lijn Grote hoeveelheden MRI’s Niet altijd met een goede reden MRI in de eerste lijn Ingevoerd zonder dat er eerst onderzoek naar is gedaan Onbekend wie/wanneer/wat

Cohort Patiënten verwezen voor een lumbale MRI door hun eigen huisarts Follow-up 1 jaar Inclusie bij het MRI Centrum (N = 683) Data: Vragenlijsten patiënt: baseline, 3 mnd, 12 mnd MRI verslag Geen contact of interactie met zorgverleners (huisarts etc), zoveel mogelijk ‘usual care’

Data MRI verslag Discus bulging Discus hernia Discus sequester Wortel compressie Spinale stenose Spondylolistesis Ernstige pathologie Fractuur, discitis, maligniteit

Data Vragenlijst: baseline, 3 en 12 maanden Patient kenmerken Rugpijn kenmerken Back Beliefs Questionnaire ( BBQ) Individuele opvattingen / kennis over rugpijn en de gevolgen Range 9 – 45 Lage score = more negative beliefs Rode vlaggen: fractuur, maligniteit

Vraagstellingen Kenmerken patiënten en hun klacht Prevalentie MRI bevindingen Daarnaast: onderzoek naar prognostische factoren Welke patiënt grotere kans op herstel Kan je dit voorspellen m.b.v. data uit de anamnese (vragenlijst)? Kan je dit met de MRI uitslagen voorspellen? Wat is de toegevoegde prognostische waarde van de MRI bevindingen?

Methode Primaire uitkomst: herstel GPE: 7-punts schaal Veel verbeterd + volledig hersteld Mogelijke prognostische factoren N = 21 Patiënt kenmerken Rugpijn kenmerken MRI bevindingen Multiple (backward) logistic regression analyse (ROC) Model 1: Patiënt en rugpijn kenmerken Model 2: MRI bevindingen Model 3: Patiënt en rugpijn kenmerken + MRI bevindingen

Resultaten N = 683 Leeftijd, gemiddeld 49.9 Geslacht man 53% Ernst rugpijn (NRS 0-10), gemiddeld 6.6 Disability (RDQ 0-24), gemiddeld 13.5 Chronische rugpijn >3 maanden 67% Chronische rugpijn >1 jaar 47% Pijn been uitstralend tot onder de knie 66% Ernst van de beenpijn (NRS 0-10), gemiddeld 5.6 Neurologische symptomen been 77%

Resultaten: MRI N = 683 Geen afwijkingen op MRI 6% Discus hernia 72% Meerdere levels 46% Wortel compressie 69% Discus hernia met wortel compressie 58% Spinale stenose 13% Spondylolisthesis 18% Fractuur 3% Discitis 0.3% (2 patiënten) Maligniteit 0.7% (5 patiënten)

Resultaten: Herstel Baseline 3 mnd 12 mnd Ernst rugpijn (NRS) 6.6 3.8 - 44% 53% Disability (RDQ) 13.5 8.5 6.5

Resultaten: Model 1 Patient en rugpijn kenmerken OR (95% CI) AUC = 0.77 Leeftijd 0.98 (0.96-0.99) BBQ 1.1 (1.0-1.1) Acute pijn 3.0 (1.9-4.8) Neurologische symptomen 2.3 (1.4-3.9) Continue rugpijn, onafhankelijk van houding 0.3 (0.2-0.5) AUC > 0.80 = good AUC 0.7-0.8 = fair AUC < 0.70 = poor

Resultaten: Model 2 MRI bevindingen OR (95% CI) AUC = 0.63 Discus hernia 1.6 (1.1-2.6) Wortel compressie 2.2 (1.4-3.5) AUC > 0.80 = good AUC 0.7-0.8 = fair AUC < 0.70 = poor

Resultaten: Model 3 Patient en rugpijn kenmerken + MRI bevindingen OR (95% CI) AUC = 0.78 Leeftijd 0.98 (0.96-1.0) BBQ 1.1 (1.0-1.1) Acute pijn 2.8 (1.7-4.5) Neurologische symptomen 2.0 (1.2-3.5) Continue rugpijn, onafhankelijk van houding 0.3 (0.2-0.5) Wortel compressie op MRI 2.2 (1.4-3.4) AUC > 0.80 = good AUC 0.7-0.8 = fair AUC < 0.70 = poor

Conclusies Na 1 jaar is 53% van de patiënten hersteld van hun klacht Op basis van de klinische kenmerken kan redelijk goed worden voorspeld welke patiënt een grotere kans heeft op herstel Jonge patiënt met een acuut lumbosacraal radiculair syndroom en een goede basiskennis over rugpijn Geen significant verschil tussen model 1 en model 3 MRI bevindingen geen toegevoegde prognostische waarde t.o.v. klinische kenmerken

Praktijk… Geen directe gevolgen voor de praktijk Poging om meer inzicht te krijgen in het gebruik van lumbale MRI door de huisarts Zin van MRI nog onbekend Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van het gebruik van MRI door de huisarts Discussie: aanwijzing dat huisartsen wel terecht verwijzen

Ondersteund door het Reumafonds Vragen? e.deschepper@erasmusmc.nl Ondersteund door het Reumafonds