Richtlijnen diagnose en chirurgische behandeling epitheliaal ovarium carcinoom Peter van Dam, Patrick Berteloot Namens de RvB van de VWOG Brugge 27/9/08

Ovarium carcinoom is belangrijk Circa 650 nieuwe gevallen in Vlaanderen per jaar (> 70% stadium III-IV) Verantwoordelijk voor bijna de helft van de mortaliteit tengevolge van een maligne gynecologische tumor Chirurgie is de hoeksteen van de diagnostiek en behandeling

Stadiering van het epitheliaal ovarium carcinoom De stadiering is chirurgisch en gebaseerd op de laparotomie bevindingen (met of zonder laparoscopie)

Preoperatieve onderzoeken bij vermoeden maligne ovariele tumor Anamnese en klinisch onderzoek Vaginale echografie (en Doppler) Routine bloedname Tumormerkers Standaard: CA125, CEA Bij jonge vrouwen (< 35j): alpha-foetoproteine, HCG, LDH, NSE Masculanisatie: testosterone, hyperoestrogenisme: LH, FSH, E2 Postmenopauze met soliede tumor: inhibine B RX thorax RX mammografie indien < 2 j geleden CT abdomen (evaluatie klieren, porta hepatis, lever) RX colon bij vermoeden invasie

Eventuele bijkomende preoperatieve onderzoeken bij vermoeden stadium III-IV Open laparoscopie Gastroscopie – colonoscopie bij niet sereuze tumoren Cystoscopie Pleurapunctie Ct thorax

Laparoscopie bij vermoeden ovariumcarcinoom Maakt weefsel diagnose mogelijk Ruptuur van ovariele cyste vermijden bij vroegtijdig ovariumcarcinoom daar dit negatieve invloed heeft op de prognose Cystectomie of adnexectomie indien tumor in specimenzakje past en liefst alleen bij tumoren met echografisch benigne aspect Evaluatie operabiliteit bij gevorderde ziekte

Radiologic Studies Figure 1. Radiologic Studies. A pelvic ultrasonogram (Panel A) shows a large cystic mass in the right ovary with a mural nodule (arrow). The contrast-enhanced CT scan (Panel B) confirms the finding of a unilocular cystic mass in the right ovary and shows the enhancement in the mural nodule (arrow). Penson R et al. N Engl J Med 2004;351:2531-2538

Doel chirurgie Weefseldiagnostiek Geen resttumor achter laten

Chirurgie bij FIGO stadium I Fertiliteitsparende chirurgie: unilaterale salpingooophorectomie, omentectomie,biopsies diafragma, paracolische goot, pelvis en diafragma, spoelvocht: Jonge patiente en kinderwens FIGO stadium Ia Goed gedifferentieerd Diploied Hysterectomie en contralaterale SO als kinderwens voldaan is Bij alle andere stadium I patienten: radicale chirurgie

Chirurgie bij stadium II tot IV Totale hysterectomie met bilaterale salpingooophorectomie, omentectomie, appendectomie, biopsies pelvis, paracolische goot, diafragma, cytologie spoelvocht Als optimale debulking mogelijk is verwijderen pelvische en paraaortale klieren

Typical Intraoperative Appearance of Stage III Epithelial Ovarian Cancer Figure 1. Typical Intraoperative Appearance of Stage III Epithelial Ovarian Cancer. The entire omentum (arrows) has been replaced by multiple tumor implants. (Photograph courtesy of Dr. Young B. Kim, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.) Cannistra S. N Engl J Med 2004;351:2519-2529

Optimale cytoreductie Geen resttumor achterlaten Dit vereist: Dundarm resectie: 30% Diafragma stripping: 22% Hemicolectomie: 10% Splenectomie: 6% Partiele leverresectie: 3% Cholecystectomie: 3% Maar vooral: chirurgische expertise

Survival versus % maximal cytoreductive surgery

Multiple regression analysis

Wanneer cytoreductieve chirurgie ? Primaire debulking is de standaard Interval debulking zinvol bij: Slechte algemene toestand patiente Stadium IV met intrahepatische of extraperitoneale tumor Metastasen rond truncus coeliacus of achterzijde porta hepatis Zeer uitgebreide metastasiering op dun- en/of dikdarm Operabiliteit eventueel met open laparoscopie inschatten EORTC-GCG/NCI trial Bangkok 2008 Geen plaats voor second look chirurgie

Wie kan deze cytoreductieve chirurgie best uitvoeren ? Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE – www.crd.york.ac.uk): Medline 1980-1995: specialisation and mortality of ovarian cancer: 6 of 7 studies lagere mortaliteit in gespecialiseerde units Recente studies: Gynecologische Onc > Alg Gynecoloog > Alg Chirurg: Correcte stadiering Adherentie aan protocols Optimale debulking Doorverwijzing adjuvante therapie Overleving

Surgery stage I-II ovarian cancer (Engelen MJ et al 2006)

Surgery FIGO stage III-IV ovarian cancer (Engelen MJ et al 2006)

Adjuvante behandeling Stadium I: 6 cycli carboplatin AUC 6 Matig tot weinig gedifferentieerd Aneuploidie Helder cellig carcinoom Stadium II-IV: 6 cycli paclitaxel (175 mg/m2)/carboplatin (AUC 6) Bij oudere patienten of slechte algemene toestand carboplatin monotherapie AUC 5 Onvoldoende bewijs dat IP chemotherapie meerwaarde is Geen indicatie voor andere therapie buiten studieverband

Recidief ovarium carcinoom Chirurgie mogelijk zinvol indien: Complete respons na initiele therapie Goede biologische leeftijd Ziektevrij interval van minstens 12 maanden Afwezigheid peritoneale carcinomatose Systemische therapie: Niet platinum resistent: carbo (AUC4)/gemci 800 mg/m2, evt paclitaxel/carbo Platinum resistent: Caelix, Topotecan, tamoxifen, ..

Onzekerheden Interval debulking gelijkwaardig aan primaire debulking ? Exacte waarde en optimale indicatie secundaire cytoreductieve heelkunde ? Bij welke subgroepen is IP chemotherapie toch zinvol ?

Toekomst Targeted medicatie Hyperthermische IP chemotherapie Onderhoudstherapie