VVOG Hysteroscopiecursus voor gevorderden Techniek van resectoscopie Gent – 16 maart 2012 Dr. Bart De Vree ZNA Campus Middelheim - Antwerpen Consulent Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Operatieve hysteroscopie indicaties Verwijderen IUD Poliepectomie Behandeling uterien septum Verwijderen placentarest Myomectomie Endometriumablatie Behandeling van uteriene synechiae (morbus Asherman) Hysteroscopische sterilisatie

Operatieve hysteroscopie welke techniek/instrumentarium? minihysteroscoop + mechanische instrumenten minihysteroscoop + bipolaire 5 Fr electrode 26 Fr. (or 22Fr.) resectoscoop + lus/rollerbal electrode (mono- of bipolair) intrauteriene morcellator

Operatieve hysteroscopie complicaties uteriene perforatie “fausse route” vloeistof overbelasting (hyponatriemia, volume overbelasting) per- en postoperatieve bloedingen andere : infectie, cervicale laceratie, gasembool, darm/blaaslesie, uteriene dehiscentie/uterusruptuur bij zwangerschap, disseminatie van tumorcellen

Operatieve hysteroscopie pre-operatief… diagnostiek / poliep vs myoom / grootte, type en aantal myomen / marge aan serosale zijde > 5-8 mm uitsluiten maligniteit corrigeren pre-operatieve anaemie planning id cyclus / hormonale voorbehandeling? ingreep door mezelf of meer ervaren collega?

Operatieve hysteroscopie pre-operatieve diagnostiek D & C Hysteroscopy SIS TVU + doppler TVU GIS MRI HSG 3D/4D ultrasound

Operatieve hysteroscopie classificatie submuceuze myomen

Operatieve hysteroscopie diameter – duur resectie

Operatieve hysteroscopie type myoom - overbelasting

Operatieve hysteroscopie beoogde effecten van hormonale voorbehandeling dun endometrium verminderen vascularisatie endometrium/myoom verminderen peroperatief bloedverlies verminderen intravasatie verminderen volume myoom zichtbaarheid peroperatief verbeteren verkorten operatieduur corrigeren anaemie preoperatief

Operatieve hysteroscopie planning – hormonale voorbereiding postmenstrueel (d5-d10 vd cyclus) orale anticonceptie of progestageen (dun endometrium – corrigeren anaemie - gemakkelijke planning) GnRH-analoog: slechts bij myoom >3cm of bij continu bloedverlies (cave: type 2 myoom niet meer zichtbaar – klievingsvlak myoom/pseudokapsel minder duidelijk)

Operatieve hysteroscopie techniek van de resectie

Operatieve hysteroscopie techniek van de resectie positie van de patiënt: gynaecologische houding - zorg voor goed zicht op het scherm dilatatie van de cervix: best 2 Pozzi’s en ½ Hegarstiften - grootste Hegar laten zitten (preventie gasembool?) - misoprostol indien moeilijke dilatatie wordt voorzien(?) purgeer de slangen + ‘reset’ pomp

Operatieve hysteroscopie techniek van de resectie pomp wordt gestart (druk 100mmHg - flow 200 ml/min - negatieve druk outflow) verwijder laatste Hegar - tip v/d resectoscoop in het ostium externum - verwijderen hangspeculum - voorzichtig opschuiven v/d resectoscoop (cave perforatie) doe nogmaals je diagnostiek en maak een resectieplan

Operatieve hysteroscopie de eigenlijke resectie tracht steeds zicht op de lus (of een gedeelte van de lus) te behouden alleen activeren wanneer resectoscoop in gefixeerde positie alleen activeren tijdens terugtrekkende beweging van de lus

Operatieve hysteroscopie de eigenlijke resectie controleer elke 15 min. je vochtbalans geen tijd verliezen - losse ‘chips’ met de lus naar boven duwen ‘keep it simple’ - begin aan het best zichtbaar deel reseceer eerst het intra-cavitair deel v/h myoom over de volledige breedte

Operatieve hysteroscopie de eigenlijke resectie opzoeken met lus van het klievingsvlak myoom/myometrium alleen activeren na ‘aanhaken’ en terugtrekken hulp voor resectie intramuraal deel: mechanisch ‘loswrikken’ - ‘hydromassage’

Hydromassage (J. Hamou)

Operatieve hysteroscopie ‘Cold knife technique’ (Mazzon)

Operatieve hysteroscopie techniek van de resectie verwijderen van de ‘chips’ gebeurt met behulp van curette, polieptang of ‘geklemd tussen lus en de resectoscoop’ controle hemostase en coagulatie waar nodig (let op voor coagulatie diep in het myometrium!) maak je definitieve vochtbalans en rapporteer aan de anesthesist

Operatieve hysteroscopie techniek van de resectie STOP PROCEDURE WANNEER te groot vloeistofdeficit (glycine: 1200ml - fysiologisch: 2500ml) onvoldoende zicht - onvoldoende distensie (perforatie?) perforatie (afwachtende houding+ A.B. vs laparoscopie) overmatig bloedverlies (coagulatie + afwachtende houding vs Foley catheter)

Operatieve hysteroscopie resectoscopie TAKE HOME MESSAGE ambulante hysteroscopie (als deel van de pre-operatieve work-up) geeft nuttige info ken u materiaal counsel de patiënt ivm mogelijke ingreep in 2 tijden ken u grenzen stop tijdig bij problemen!

Dank u voor uw aandacht!