Het pessarium in de Praktijk VVOG Lentevergadering 2 maart 2013 Het pessarium in de Praktijk

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Indeling Presentatie

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Tampon, bal wol, lint gedrengd in een of ander Granaatappel (Hippocrates) Stuk fruit gedoopt in azijn (Soranus) Bronzen conus-vormige vaginale pessarium met een ring (Pompeii) Stijf opgerolde spons, bijeengebonden met touw, gedoopt in was, en bedekt met olie of boter (Caspar Stromayr, 1559) Gesmeed ovaal pessarium van brons en gewaxte kurk (Ambrose Pare, 16e eeuw)

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur m. Pubovaginalis en m. Puborectalis (= m. Pubococcygeus) m. Iliococcygeus

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Vaginaal bal gevoel druk zwaar gevoel Blaas incontinentie frequente mictie urgency obstructieve mictie residu-gevoel manuele redressie cystitiden Darm incontinentie urgency digitale evacuatie obstructie-gevoel incompleet legen Sexueel dyspareunie geen zin vaginale flatus

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Aandachtspunten Anamnese Mictie/defaecatie ‘bijsturen’ Is er plaats voor Coïtus Repercussie libido partner Dyspareunie Noodzaak tot verbandjes

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Pelvic Organ Prolapse Quantification Gevalideerd, Reproduceerbaar en Internationaal Introductie in 1996 door Bump et al. Eenvoud versus Nauwkeurigheid 40% van de uro-gynaecologen gebruikt POP-Q routinematig

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Anterior wall Aa Ba Cervix or cuff C Genital hiatus gh Perineal body pb Total vaginal length tvl Posterior wall Ap Bp Posterior fornix D

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Bron: http://www.bardurological.com/pop-q/pop-q.aspx

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Multifactorieel en afhankelijk van een combinatie van risico-factoren: Baring ischemie/scheuring steunweefsel overrekking zenuwen Toenemende pariteit Oxford Family Planning Study: RR 8.4 voor 2 kinderen RR 10.9 voor 4 kinderen Women’s Health Initiative: uteriene prolaps met 1 kind OR 2.1; 95% CI 1.7-2.7 cystocele OR 2.2; 95% CI 1.8-2.7 rectocele OR 1.9; 95% CI 1.7-2.2. Elke daarop volgende bevalling (tot 5) verhoogde het risico met 10-20%.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Sectio lijkt een beschermend effect te hebben en een forcipale extractie lijkt het risico op prolaps te vergroten Uitkomsten cross-sectionele studie van 3050 vrouwen: vaginale baring versus sectio voor symptomatische prolaps: Data gecorrigeerd voor leeftijd, pariteit en obesitas, OR 3.21; 95% CI 1.96-5.26 Minder consistent is de associatie met macrosomie, langdurige ontsluitingsfase en leeftijd < 25 jaar ten tijde van het eerste kind Overgewicht: BMI 25-30 OR 2.51; 95% CI 1.18-5.35 BMI > 30 OR 2.56; 95% CI 1.23-5.35 BMI > 26 grotere kans op operatieve ingreep

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Genetische Factoren: hoger risico op prolaps bij vrouwen wier moeder bekend was met prolaps: OR 3.2; 95% CI 1.1-7.6 Zus: OR 2.4; 95% CI 1.0 -5.6 Risico op Cystocele: Spaans: OR 1.24; 95% CI 1.01-1.54 Aziatisch: OR 2.18; 95% CI 1.8-2.64 Afro-Amerikaans: OR 0.63; 95% CI 0.5-0.79 Menopauze: geen associatie tussen hormoonstatus en genitale prolaps (WHI-270 vrouwen met hysterectomie)

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Chronische obstipatie en zwaar tillen Spence-Jones: moeizame stoelgang op jonge leeftijd komt significant vaker voor bij vrouwen met prolaps: 61% vs 4%; p<0.001 Stadium 2 prolaps groter risico op obstipatie OR 3.9; 95% CI 1.4-11.9 Stadium van prolaps is niet gecorreleerd met darmfunctie (POP-Q) Multivariate regressie analyse: huisvrouwen, die meer fysiek werk doen,hebben een grotere kans op prolaps dan werkende vrouwen in een managersfunctie OR 3.1; 95% CI 1.6-8.8

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Vaginale baring Toename leeftijd Obesitas

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Obstetrische factoren Forcipale Extractie Jonge leeftijd tijdens 1e bevalling Langdurige partus Geboortegewicht > 4500 gr Familie-anamnese Etnische Origine Zwaar tillen Obstipatie Bindweefsel aandoeningen

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Meeste studies zijn case-reports, case-series of expert opinions (level 3-4 evidence) Paar prospectieve en retrospectieve studies, maar geen gerandomiseerde Trials. 86% van de gynaecologen en 98% van de uro-gynaecologen gebruikt het pessarium

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Heit et al - Patiëntenvoorkeur voor keuze van behandeling Positieve associatie tussen leeftijd en voorkeur voor pessarium t.o.v een operatieve correctie. Oudere vrouwen met een ernstige prolaps kozen vaker voor het pessarium.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Succes pasvorm Kans op goede pasvorm is 74% tot 94% Alhoewel 46% in de eerste week terugkomt is uiteindelijk 73% succesvol geplaatst en tevreden Literatuur is weinig overeenstemmend over factoren succesvolle plaatsing

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Negatief voorspellende waarde: pre-existente stress-incontinentie vaginale lengte < 6 cm wijde introïtus  4 vingers voorkeur voor operatieve correctie tijdens 1e consult Reden om te stoppen: behoefte aan operatieve correctie onvoldoende ondersteunend effect persisterende incontinentie vaginale fluor / erosie / pijn

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Patiënt-tevredenheid Varieert van 70-92% Ontstaan van latente stress-incontinentie is 22% Vergelijkbaar met het percentage de novo stress-incontinentie na een operatieve ingreep

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Pre-operatieve voorbereiding Stress-incontinentie Prolaps tijdens de zwangerschap

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Primaire vaginitis Actieve PID Vaginaal bloedverlies pro diagnosi Niet-coöperatieve patiënt Gebrek aan follow-up

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Erosief irritatie/decubitus perforatie (blaas, darm) incarceratie Infectieus bacteriële vaginose (uro) sepsis Obstructief hydronefrose Darm obstructie Incarceratie cervix

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Allergie latex Sexueel dyspareunie Neoplastisch vagina/cervix carcinoom

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Uraemia due to ureteric obstruction of a solitary kidney by a vaginal ring pessary. Dasgupta P, Booth CM. Institute of Urology & Nephrology, London, UK. Scand J Urol Nephrol. 1996 Dec;30(6):493-4. Bowel evisceration through a ring pessary. Sinha A, Thirumalaikumar L, Sorinola OO. Department of Obstetrics and Gynaecology, Warwick Hospital, Lakin Road, Warwock CV34 5BW, UK. BJOG. 2004 Sep;111(9):1023-4

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur How innocent is the vaginal pessary? Two cases of vaginal cancer associated with pessary use. Jain A, Majoko F, Freites O. Department of Obstetrics and Gynaecology, Singleton Hospital, Swansea, UK. J Obstet Gynaecol. 2006 Nov;26(8):829-30. A case of transvaginal evisceration. Cerqui AJ, Haran M, Collier SM. Department of Obstetrics and Gynaecology, Toowoomba Base Hospital, Queensland. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998 May;38(2):229-31

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Incarcerated appendices epiploicae through the posterior vaginal defect secondary to a ring pessary. Mohammed M, Sidra L, Haldipur N, Unuigbe A. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):252-4. Forgotten vaginal pessary eroding into rectum. Hanavadi S, Durham-Hall A, Oke T, Aston N. Department of Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Woolwich, London, UK. Ann R Coll Surg Engl. 2004 Nov;86(6):W18-9.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Obstet Gynecol. 2009 Aug;114:468-70. Impaction after partial expulsion of a neglected pessary. Berger J, Van den Bosch T, Deprest J.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Grootste pessarium wat comfortabel zit. Pessarium achter de symfyse en posterior van de cervix. Spreidt labia, valsalva, de onderste arm is zichtbaar, en bij relaxatie gaat hij mee naar boven. Patiënt moet kunnen staan, zitten, plassen etc. zonder het te verliezen. Coïtus is mogelijk met pessarium op z’n plaats.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Alleen Prolaps Prolaps en latente stress-incontinentie 1e poging : 1e poging : Ring met support Ring met support en knop 2e poging : 2e poging : Gellhorn (of Shaatz) Gellhorn (of Shaatz) 3e poging : 3e poging : Donut Combinatie van pessaria, Ring met support en knop en Ring of Donut 4e poging : 4e poging : Combinatie van pessaria, Kubus Ring + Gellhorn of Ring + Donut 5e poging : Kubus Bron: Pessaries in Clinical Practice, Editor Scott A .Farrell, Springer-Verlag London Limited 2006

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Insertie Pessarium 1e controle na 2 weken Vraag naar: - riekende fluor en pijn - mictie en defaecatie - inbrengen en verwijderen - gynaecologisch onderzoek - localisatie pessarium - inspectie vagina Klachtenvrij Klachten - Uitvallen Controle 3, 6 en 12 maand - Bloedverlies verwijderen en schoonmaken pessarium - Riekende fluor inspectie vagina - Pijn - Obstructieve mictie Geen klachten en vertrouwd met pessarium Verwijderen of inbrengen niet mogelijk (half) Jaarlijkse controle 3 maandelijkse controle Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Meeste operaties mislukken niet door onjuiste operatie-techniek, maar door onjuiste indicatie-stelling.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur http://www.medicaldynamics.nl

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1160–66.   Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family planning association study. BJOG 1997; 104: 579–85. Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol 2003; 101: 869–74. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, mode of delivery, and pelvic fl oor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107: 1253–60. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 372–77.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 147–52.   Arya LA, Novi JM, Shaunik A, Morgan MA, Bradley CS. Pelvic organ prolapse, constipation, and dietary fi ber intake in women: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1687–91. Weber AM, Walters MD, Ballard LA, Booher DL, Piedmonte MR. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1446–49. Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST) and bowel symptoms: straining at stool is associated with perineal and anterior vaginal descent in a general gynecologic population. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1516–22. Jelovsek JE, Barber MD, Paraiso MF, Walters MD. Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 2105–11. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med (Lond) 1994; 44: 47–49.

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Bump RC, Addison WA. A survey of pessary use by members of the American Urogynecologic Society. Obstet Gynecol 2000; 95: 931–35.   Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med 2001; 46: 205–08. Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolaps in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, issue 2, CD004010 Heit M, Rosenquist C, Culligan P, Graham C, Murphy M, Shott S. Predicting treatment choice for patients with pelvic organ prolaps. Obstet Gynecol 2003; 101(6):1279-1284 Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G. A simplified protocol for pessary management. Obstet Gynecol 1997;90:990-994 Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolaps. Am J Obstet Gynecol 2004;190:345-350

Pessaria in de Praktijk Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur Mutone MF, Terry C, Hale DS, Bensen JT. Factors which influence the short-term success of pessary management of pelvic organ prolaps. Am J Obstet Gynecol 2005;173:89-94 Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted with a pessary for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1025-1029   Bai SW, Yoon BS, Kwon JY, Shin JS, Kim SK, Park KH. Survey of the characteristics and satisfaction degree of the patients using a pessary. Int Urogynecol J 2006;17(2):155-159 Clemons JL, Aguilar VC, Sokol ER, Jackson ND, Myers DL. Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year. Am J Obstet Gynecol 2004;191:159-164

Pessaria in de Praktijk Do you know what I fear most about old age? Historie Anatomie Symptomen POP-Q Ethiologie Risico-factoren Klinisch Bewijs (Contra) Indicaties Complicaties Gebruik Soorten Pessaria Follow-Up Discussie Literatuur No what? Incontinence!