Sectio percentage is geen kwaliteitsindicator CSR not reflect the performance of a maternity unit (Singh, J Matern Fetal Neonatal Med 2011 Sectio percentage is geen kwaliteitsindicator Yves Jacquemyn UZA UA

Lancet 1997 In this era of patient choice should information regarding the potential benefits of elective CS delivery be given to all women?

Wat is kwaliteit en een indicator Wat heeft sectio met kwaliteit te maken

Kwaliteit in gezondheidszorg The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and care consistent with current professional knowledge (IOM) In casu: gezonde moeder en gezond kind Boulkedid, Best Practice Clinical Obstetrics Gynaecology 2013

Soorten indicator Uitkomstindicator Procesindicator Structurele indicator Boulkedid, Best Practice Clinical Obstetrics Gynaecology 2013

kwaliteitsindicator In verloskunde meestal uitkomstindicatoren Perinatale sterfte Vroeggeboorte Sectiopercentage: is dat wel een uitkomst? Deze begrijpt iedereen Deze bestaat enkel dankzij onze geindoctrineerde blik met obstetrische oogkleppen Probeer dat eens uit te leggen aan een ingenieur, jurist of cardioloog Boulkedid, Best Practice Clinical Obstetrics Gynaecology 2013

Wat is kwaliteit en een indicator Wat heeft sectio met kwaliteit te maken

Probeer dat uit te leggen aan een verstandige mens Leek in verloskunde

Maar nu we allemaal JCI worden Versie 2013, meest recente obstetrische referentie: 2007!!!! Enkel USA referenties!!!!

Probeer dat uit te leggen aan een verstandige mens Leek in verloskunde

Waarom sectio zo graag gezien als indicator? Eenvoudig te meten A terme eenling in hoofdligging

Waarom sectio zo graag gezien als indicator? Eenvoudig te meten primipare terme eenling in hoofdligging Maar de case mix is meer complex Voorkeur > 39 weken , vs 37-38 weken Diabetes , hypertensie, obesitas, maternele leeftijd

Waarom sectio zo graag gezien als indicator? Eenvoudig te meten primipare terme eenling in hoofdligging Meer sectios zou de kostprijs opdrijven , dus interessant om aantal te beperken voor een overheid/ ziekenfonds

Waarom sectio zo graag gezien als indicator? Eenvoudig te meten primipare terme eenling in hoofdligging Meer sectios zou de kostprijs opdrijven , dus interessant om aantal te beperken voor een overheid/ ziekenfonds Sterk bepaald door een quasi willekeurige berekening: Bevalling 424023 = 390,69 euro/424104 sectio 350,59 euro Hospitalisatie: van 10-6-5 dagen kan naar 2 of 3 mits thuiszorg ( vaginaal kan naar 100% ambulant) Is dit sociaal aanvaardbaar?? Er is geen reden om na sectio langere hospitalisatie te bewaren

Ingebakken op niets gebaseerde dogmata Er worden te veel sectios gedaan Er worden te weinig sectios gedaan Er bestaat een duidelijk na te streven sectio percentage Sectio gaat met meer maternele morbiditeit/mortaliteit gepaard Sectio gaat met meer neonatale problemen gepaard

Te veel Ruim 30 jaar al spreekt men van te veel en worden maatregelen genomen om daling te verkrijgen Geen enkele strategie was op regionaal/nationaal niveau effectief Kleine voorbijgaande succesjes in individuele ziekenhuizen ( Singh 2011)

Waarom blijft het stijgen De klassiekers: -stuit -minder proefarbeid op littekenuterus -meer inducties

Verminderen door Proefarbeid op littekenuterus Versie van stuiten Minder inducties Goed gebruik van partogram Active management in labour

Proefarbeid VBAC Blijvende discussie VBAC vs repeat sectio Ruptuur 4.7 /1000 vs 0.3/1000 Perinatale sterfte 1.3/1000 vs 0.5/1000 Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.Vaginal birth after cesarean: new insights.Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, Janik R, Nygren P,Walker M, McDonagh M

Versie van stuit Ook NA versie verhoogde kans op sectio Ongeveer x2 vs spontane hoofdligging J Obstet Gynaecol Can. 2013 Oct;35(10):883-8.Mode of delivery following successful external cephalic version: comparison with spontaneous cephalic presentations at delivery.Kuppens SM(1), Hutton EK, Hasaart TH, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJ.

April 2014: Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta‐analysis of trials in women with intact membranes Forest plot for the outcome ‘caesarean section’ in high‐quality trials only, comparing a policy of induction of labour with expectant management. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 121, Issue 6, pages 674-685, 3 JUL 2013 DOI: 10.1111/1471-0528.12328 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12328/full#bjo12328-fig-0003

Minder sectio door minder inducties? Induction of labour in women with intact membranes REDUCES the risk of caesarean section OR 0.83; 95%CI 0.76-0.92 Dus om MINDER sectios te hebben moet je MEER inleiden Misschien is het dat dat we verkeerd deden? Wood et al: Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of triaas in women with intact membranes. BJOG 2013

partogram Al of niet partogram gebruiken heeft geen invloed op sectiopercentage RR 0.64 95%CI 0.24-1.70 Lavender ,Cochrane, 2013

Active management in labour GEEN significante daling sc ( RR 0.88 95%CI 0.77-1.01) Tenzij bij exclusie 1 studie met veel postrandomisatie exclusie, dan marginaal (RR 0.77 ; 95%CI 0.63-0.94) Geen verschil in analgesie, vaginale kunstverlossingen, complicaties Brown, Cochrane, 2013

Verminderen door Proefarbeid op littekenuterus Versie van stuiten Minder inducties Goed gebruik van partogram Active management in labour

Waarom blijft het stijgen Maar er is meer: -gewijzigde normen in de samenleving Brazilie 80 % vraagt sectio, rijken (private) krijgen het in 70%, armen ( public hospitals)slechts 25% Gewijzigde demografie: oudere ( primipare) zwangere, zwangeren met morbide obesitas, diabetes, hartziekten Gewijzigde verloskundige vaardigheden: meer sectios dan forceps of ventouse gedaan tijdens opleiding Potter BMJ 2001 en 2002

Gewijzigde samenleving O tempora o mores Tertiair centrum zweden 1992 :11% CS, hoofdindicatie afwijkend ligging/ uterine factor Sternholm YV et al changing indications for cesarean sections Acta Obstet Gynecol Scand 2010: Karolinska

Gewijzigde samenleving O tempora o mores Tertiair centrum zweden 1992 :11% CS, hoofdindicatie afwijkend ligging/ uterine factor 2005: 20% CS, hoofdindicatie:“maternal fear of childbirth or maternal request without any co-existing medical indication” Is er een epidemie van tocofobie”? “ Sternholm YV et al changing indications for cesarean sections Acta Obstet Gynecol Scand 2010: Karolinska

vlaanderen

Er is een optimaal sectio%?

Searching for the Optimal Rate of Medically Necessary Cesarean Delivery Dot plots and predicted curve based on the fixed effects alone of the mixed model fitted for the relationship between cesarean section rate and mortality outcomes (dash curves: mixed model without adjustment for covariates, full curves: mixed model adjusting for HDI and GDP per capital, mean of HDI (0.8) and GDP per capital (0) were used in the fitted curve). (A) Cesarean delivery rates vs maternal mortality rates, (B) Cesarean delivery rates vs neonatal mortality rates, (C) Cesarean delivery rates vs infant mortality rates. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Birth 11 APR 2014 DOI: 10.1111/birt.12104 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12104/full#birt12104-fig-0003

Tussen 10 en 20 % geen verschil Searching for the Optimal Rate of Medically Necessary Cesarean Delivery Dot plots and predicted curve based on the fixed effects alone of the mixed model fitted for the relationship between cesarean section rate and mortality outcomes (dash curves: mixed model without adjustment for covariates, full curves: mixed model adjusting for HDI and GDP per capital, mean of HDI (0.8) and GDP per capital (0) were used in the fitted curve). (A) Cesarean delivery rates vs maternal mortality rates, (B) Cesarean delivery rates vs neonatal mortality rates, (C) Cesarean delivery rates vs infant mortality rates. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Tussen 10 en 20 % geen verschil Enkel als je dogmatisch blijft denken dat weinig beter is kandit een argument zijn Birth 11 APR 2014 DOI: 10.1111/birt.12104 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12104/full#birt12104-fig-0003

Tussen 10 en 20 % geen verschil Searching for the Optimal Rate of Medically Necessary Cesarean Delivery Dot plots and predicted curve based on the fixed effects alone of the mixed model fitted for the relationship between cesarean section rate and mortality outcomes (dash curves: mixed model without adjustment for covariates, full curves: mixed model adjusting for HDI and GDP per capital, mean of HDI (0.8) and GDP per capital (0) were used in the fitted curve). (A) Cesarean delivery rates vs maternal mortality rates, (B) Cesarean delivery rates vs neonatal mortality rates, (C) Cesarean delivery rates vs infant mortality rates. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Tussen 10 en 20 % geen verschil Enkel als je dogmatisch blijft denken dat weinig beter is kandit een argument zijn Birth 11 APR 2014 DOI: 10.1111/birt.12104 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12104/full#birt12104-fig-0003

Tussen 10 en 20 % geen verschil Searching for the Optimal Rate of Medically Necessary Cesarean Delivery Dot plots and predicted curve based on the fixed effects alone of the mixed model fitted for the relationship between cesarean section rate and mortality outcomes (dash curves: mixed model without adjustment for covariates, full curves: mixed model adjusting for HDI and GDP per capital, mean of HDI (0.8) and GDP per capital (0) were used in the fitted curve). (A) Cesarean delivery rates vs maternal mortality rates, (B) Cesarean delivery rates vs neonatal mortality rates, (C) Cesarean delivery rates vs infant mortality rates. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Tussen 10 en 20 % geen verschil Enkel als je dogmatisch blijft denken dat weinig beter is kandit een argument zijn Birth 11 APR 2014 DOI: 10.1111/birt.12104 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12104/full#birt12104-fig-0003

Ingebakken op niets gebaseerde dogmata Er worden te veel sectios gedaan Er worden te weinig sectios gedaan Er bestaat een duidelijk na te streven sectio percentage Sectio gaat met meer maternele morbiditeit/mortaliteit gepaard Sectio gaat met meer neonatale problemen gepaard

Te weinig SC:De vergeten groep Echografisch EFW > 4500 gram, geen diabetes Foetaal:schouderdystocie, plexus brachialis letsel, aspyxie, lange termijn handicap Moederlijk: anale incontinentie ( stress incontinentie, prolaps)

De vergeten groep Echografisch EFW > 4500 gram, geen diabetes Geplande sectio is kosteneffectief ( Campbell UOG 2014, Owens J Gen Inter Med 1998) Zou per regio afhankelijk van case mix en verzekeringssysteem moeten berekend worden

Er bestaat een duidelijk na te streven sectio% ? WHO: 15% - 5 % Waarom verandert dat Uit welke wolk is dat gegrepen? Finland: % sc varieert tussen 12.9 en 25.1%, complicaties na sectio 13%-36%; asphyxie 0.14%-2.8% Geen relatie sc % en andere uitkomsten Ook niet als < 15 % Pallasmaa et al Acta Obstet Gynecol Scand 2013

Dr. Marsden Wagner, former head of the Perinatal Division of the WHO, appears to be responsible for the purported optimal C-section rate of 10-15%, the level at which both maternal and neonatal mortality rates are supposedly the lowest. Ironically, Dr. Wagner is a co-author of a recent study that actually demonstrates the opposite.

Steeds vergeten: SC en MATERNELE sterfte Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Mar;21(2):98-113. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Betrán AP1, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, Wagner M.

Citation on p 25 “Earlier editions of this handbook set a minimum (5%) and a maximum (15%) acceptable level for caesarean section. Although WHO has recommended since 1985 that the rate not exceed 10–15%, there is no empirical evidence for an optimum percentage or range of percentages “

Lancet, editorial 1997 Lancet, 1997 The trend for use of CS coupled with greater emphasis on individual autonomy in medical decision making has clearly progressed too far for a return to paternalistic directions to women on how they should give birth. Instead the emphasis should be on comparisons of the implications of vaginal versus CS delivery. The uptake of CS in women made aware of such information will cleraly be more appropriate than of the current “desirable targets”

Sectio gaat met meer maternele morbiditeit/mortaliteit gepaard 1954 2014

Sectio morbiditeit Mortaliteit <= vaginaal! Morbiditeit: vooral ANDERS En gynaecologen weten dat voor zichzelf!

Al-mufti Lancet 1996 Term singleton cephalic 31 % van de vrouwelijke gynaecologen kiest geplande sectio ( overall 17%)

reden Vooral incontinentie-angst, fout idee! Voor SUI: beperkt en voorbijgaand verschil Vanaf 3 sectios = 3 vaginale partus ¼ artsen en vrvr meent ( foutief) dat sc tegen SUI beschermt Voor anale incontinentie:duidelijke protectie 35 % primprae, 44% multipare heeft echografisch sfincterlestel 4% van deze in incontinent Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013; Klein, J Obstet Gynecol Can 2009; Wax, Obstet GynecolSurvey 2004

Vlaanderen 2013: Electieve sectio voor mezelf/mijn partner:17%

vlaanderen Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Dec 10;111(2):164-6.Flemish obstetricians' personal preference regarding mode of delivery and attitude towards caesarean section on demand.Jacquemyn Y1, Ahankour F, Martens G./ Schmidt and jacquemyn 2014

Planned caesarean sections at 39 weeks would prevent 2 IUFD per 1000 living fetuses or 6000 IUFD in the USA annually- an effect far exceeding any other strategy for stillbirth reduction D’Souza Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2013

Psychosociaal aspect Geen verschil in postpartum depressie planned sectio vs planned vaginaal Geen verschil seksuele tevredenheid postpartum na 6 maanden ( hannah, breech trial Lancet 2000) Ook na 12en 18 maanden geen verschil in seksuele fuinctie (Klein, J Womens Health, 2009) Tevredenheid van de moeder is na sectio gelijk tot iets HOGER na sectio vs vaginaal ( Nice 2011, Wiklund et al BJOG 2008)

Een geplande eerste sectio vs vaginaal heeft MINDER postpartum bloedingen Obstetric shock Bloedtransfusie nodig en heeft een LAGERE maternele sterfte ( 1/78.000) Minder fetaal trauma, hypoxie en doodgeboorte Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2013

Na een vorige sectio: delayed risks Abnormale placentatie Previa, solutio, accreta Dehiscentie en ruptuur ( ruptuur ~0.7 %) Peripartum hysterectomie ( ook zonder supra) Onverklaarde doodgeboorte vanaf 34 weken Meer EUG : RR 1.28 Meer miskramen Meer IUGR Meer vroeggeboorte Meer subfertiliteit D’Souza Best Practice Research Clinical Obstetrics Gynaecology; Landon NEJM 2004

Consequences of a primary elective cesarean section delivery across the reproductive life Decision analytic model 5 maternal outcomes: transfusion, operative injury, DVT, hysterectomy, death Neonatal: cerebral palsy, permanent brachial plexus palsy Miller ES et al Obstet Gynecol 2013

Consequences of a primary elective cesarean section delivery across the reproductive life Na 4 zwangerschappen: 10% vs 3.5% als eerste bevalling keuze proefarbeid Neonataal: eerste zwangerschap 2.4/ 10000 minder CP en 0.41 / 10000 minder brachial plexus letsel Vanaf vierde zwangerschap neonatale risicos marginaal hoger in sectio groep (0.368% vs 0.363 %) Miller ES et al Obstet Gynecol 2013

Consequences of a primary elective cesarean section delivery across the reproductive life Verondersteld dat men elke volgende zwangerschap opnieuw sectio doet Bekkenbodem moeder niet opgenomen T hangt er dus vanaf hoeveel kinderen je wil > of > 4 Miller ES et al Obstet Gynecol 2013

NIETS Wat is kwaliteit en een indicator Wat heeft sectio met kwaliteit te maken NIETS

Gynaecologist clear logic thinking

En toch staat sectiopercentage klaar als DE kwaliteitsindicator voor Vlaanderen! Te halen doel: elk jaar minder sc?????

POLITICIAN clear logic thinking CRY

We are not interested in targets for CS births; we are interested in healthy mothers and babies S Campbell, 2014 Cfr Lancet 1997