SOA in de Huisartspraktijk Dokter Corrie geeft voorlichting over SOA 2-FILMPJE DR. CORRIE INVOEGEN

Het SOA spreekuur in de Huisartspraktijk Over Natjes en Watjes Het SOA spreekuur in de Huisartspraktijk Over Natjes en Watjes en de rol van de Praktijkassistent Janny Dekker, huisarts Alie van der Heide, praktijkassistent Leo Veehof, huisarts

Waar gaat deze workshop over? Wie test je? Wat test je? Waar: van welke locatie neem je materiaal af? Wanneer doe je dat?

Waar gaat deze workshop over? Maar vooral: Door wie: de rol van de praktijkassistente

SOA QUIZ

Kan gebeuren Ik heb 3 dagen geleden voor het eerst seks gehad en geen condoom gebruikt. En nu wil ik mij graag laten testen op SOA (Petra, 17 jaar)

Wat is je advies? Altijd doen! Kom maar een pakketje halen Maak een afspraak op het spreekuur Geen probleem: van 1 keer seks loop je geen SOA op

Ik heb een wratje op mijn piemel Mijn vriendin wil niet meer met me vrijen, maar ik denk dat het geen kwaad kan (Sander, 18 jaar)

Wat is je advies? Je vriendin heeft gelijk. Het is een genitale wrat: niet vrijen dus voordat ie weg is Maak een afspraak voor behandeling Als je zonder condoom gevreeën hebt, is je vriendin al besmet, dus niet vrijen helpt niet meer

Ik heb voor het eerst een vriend Ik ben smoorverliefd, maar hij heeft al meer mannen gehad Moeten we ons laten testen op SOA voor ik seks met hem heb? (Martin, 19 jaar)

Wat is je advies? Gebruik altijd een condoom om te voorkomen dat je besmet raakt Bij de GGD kun je je gratis laten testen Is je vriend al eens getest? Als hij geen SOA heeft, kun je je gang gaan

¾ van alle soa-diagnoses wordt door huisarts gesteld Huisarts en soa ⅔ van alle soa-consulten wordt door huisarts gedaan ¾ van alle soa-diagnoses wordt door huisarts gesteld Huisarts en soa En zo blijkt ook uit andere gegevens waarbij gekeken is naar het aantal soa gerelateerde consulten, vragen, verwijzingen, diagnoses en behandelingen. Twee derde van de consulten wordt door de huisarts gedaan. Zelfs tot drie kwart van alle diagnoses worden door huisartsen gesteld. Voor een beter begrip wordt verwezen naar het artikel ‘prevalence of STI related consultations in general practice’ van Van Bergen et al. (zie bijlage in docentenhandleiding). NB Het is niet zo dat huisartsen efficiënter zijn dan soapoli’s in opsporen van soa, wat deze slide zou kunnen suggereren. Dat is ook niet waarschijnlijk, want huisartsen zien over het algemeen lager risicopatiënten. De verklaring is als volgt: Bij soapoli’s wordt iedereen met een testverzoek of klachten getest op soa, en dus is de noemer (het aantal personen dat komt voor een soatest) precies bekend. Bij huisartsen wordt er wel eens op soa getest, terwijl een soatest niet de hulpvraag is (zoals bij vaginale fluor). Deze personen worden niet opgenomen in de noemer. Bron: Van Bergen, Br J of Gen Practice, 2006

Trends 2013-2014 Lichte stijging Chlamydia, vooral bij jongeren onder 25 jaar Gonorroe stabiel, 4 x vaker bij Mannen die Seks hebben met Mannen (MSM) dan bij vrouwen en heteromannen Syfilis 742 nieuwe gevallen in 2014, 93% MSM HIV 9% daling van aantal nieuwe diagnoses in 2014; 90 % MSM

Wat bij wie testen? Swingers: BIG FIVE MSM: BIG FIVE ?? 5 % Jongeren: Chlamydia 10 % Prostituanten BIG FIVE 5 % Bij alle risico groepen (met uitzondering van jongeren en mensen met wisselende heteroseksuele contacten) wordt testen op de big five aangeraden. Er staat bij mensen van niet Nederlandse afkomst dat in principe op de big five getest zou moeten worden. Dit hangt wel een beetje af van de regio van afkomst. Indien afkomstig van eerder genoemde endemische landen dan testen op de BIG FIVE. Ook als mensen al langer geleden geïmmigreerd zijn wordt dit advies gehandhaafd. Argumenten hiervoor zijn dat seksueel contact vaker plaatsvindt met mensen van dezelfde afkomst. Ook vindt er nog wel eens seksueel contact plaats in het land van herkomst bij bezoek aan dat land. Beide argumenten zijn afkomstig uit onderzoek van Maaike van Veen, RIVM 2010. NB Er zou overwogen kunnen worden om voor mensen die afkomstig zijn uit een vooral hepatitis B endemisch gebied een differentiatie aan te brengen, en alleen te testen op hepatitis B. In principe BIG FIVE 10-20% 15

Hoe zit dat bij u in de praktijk? ?

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad . 2.500 patiënten Verhoogd risico: 10 % tussen 16 - 25 jaar 10-20 % afkomstig uit soa-endemisch gebied 5 % van de mannen ooit seks met mannen 5 % van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht Aantal: 400 - 520 Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52 Een gemiddelde praktijk in een kleine stad heeft zo’n 2500 personen. Allereerst is een indeling gemaakt naar leeftijdscategorieën (data afkomstig van Centraal Buro van Statistiek - www.cbs.nl) : Over het algemeen wordt de leeftijdscategorie 15-49 jaar internationaal gebruikt voor de seksueel actieve leeftijdsgroep. In totaal behoort de helft van de patiënten populatie tot deze groep. Jongeren tussen 16-25 jaar maken hier 10% van uit. Zij behoren allen tot de hoog risicogroep. Van de 40% resterende uit de leeftijdsgroep 15-49 jaar zijn er ook een aantal die een verhoogd risico hebben door hun afkomst of gedrag. Afkomst: In Amsterdam en Rotterdam is de helft van de bevolking van niet-Nederlandse herkomst, buiten de Randstad slechts 12 (http://www.nidi.nl). Voor deze fictieve praktijk zijn we even uitgegaan van 10-20%. Als het om soa gaat dan gaat het bij Turken en Marokkanen vooral om hep B. Gedrag: 5-9% van de mannen heeft seks met mannen (bron volgt nog) 5% van de mannen bezocht het afgelopen jaar een prostituee (bron volgt nog) – 25% van de mannen bezocht ooit een prostituee. Een gemiddelde praktijk heeft daarom zo’n 400 - 520 mensen die een verhoogd risico op soa hebben, waarvan ongeveer 5- 10% ook daadwerkelijk een soa heeft. Dit zou overigens nog wel eens hoger kunnen zijn omdat mensen met wisselende contacten en sekswerkers in deze berekening niet zijn meegenomen door gebrek aan data over deze groepen. 17

De eerste Casus Seks met je Ex

Man, 48 jr, vertegenwoordiger, recent gescheiden Pijn bij plassen, sinds 4 dagen. Blaasontsteking ? Urine in potje meegenomen. Urine onderzoek door assistente negatief (urinestick)

Leerpunten casus 1 Wat doet hij én wat doet zij ? Meerdere partners: dan Big Five: natje/watje + bloed Vraag naar vaginaal, anaal en oraal contact Ook mannen met hetero-relaties kunnen seks met mannen hebben

SOA-spreekuur in de Huisartsenpraktijk Interview met Alie van der Heide

Triage Verzoek Soa test/vraag SOA Klachten Huisarts Geen Klachten Soa spreekuur assistente

Wat doet de SOA assistent? Natje Risico-inschatting Bepalen testlocatie Tijdstip van afname Afname en/of meegeven van de testen Watje

Positieve uitslagen Behandeling Partnerwaarschuwing

Supervisie

Wat levert het op? Een OA test! een SOA test

En nu weer aan het werk

Spannende experimenten Casus 2 Spannende experimenten

Casus 2 Vrouw, 19 jaar

Leerpunten casus 2 Vraag door naar sekstechnieken Let op SOA-endemische gebieden  testbeleid Denk aan window fase SOA vragen zonder klachten goed te delegeren.

Locaties Chlamydia Heteromannen N= 3969 Homomannen N=2016 Vrouwen Alleen genitaal 98,6% 28,4% 89,1% Genitaal + extragenitaal 0,3% 10,7% 8,0% Alleen extragenitaal 0,4% 60,9% 3,7% Dit zijn cijfers van het RIVM afkomstig van soa poliklinieken. Opvallend is hoe vaak een solitaire orale en anale infectie gevonden wordt. Niet alleen bij MSM, maar ook bij vrouwen. Door het aanbieden van alleen een test voor het vaststellen van een genitale infectie worden dus behoorlijk wat infecties gemist. Deze infecties zijn wel relevant voor de verdere transmissie van de infectie. Percentages opgeteld zijn niet altijd precies 100%. Dat komt omdat er op bepaalde lokaties ook gepooled getest wordt, dwz de teststokjes van meerdere lokaties worden gelijkertijd getest. Lokatie van infectie is dan niet bekend. Bron: RIVM rapport, 2011 cijfers soa poliklinieken

Locaties Gonorroe Heteromannen N= 546 Homomannen N=1614 Vrouwen N=655 Alleen genitaal 93,8% 17,5% 60,0% Genitaal + extragenitaal 1,1% 14,5% 20,9% Alleen extragenitaal 5,1% 66,2% 16,6% Nog opvallender is het extragenitale voorkomen van Gonorroe. Wederom niet alleen bij MSM, maar dit keer ook zeker bij vrouwen. Door het aanbieden van alleen een test voor het vaststellen van een genitale infectie worden dus behoorlijk wat infecties gemist. Deze infecties zijn wel relevant voor de verdere transmissie van de infectie. Percentages opgeteld zijn niet altijd precies 100%. Dat komt omdat er op bepaalde lokaties ook gepooled getest wordt, dwz de teststokjes van meerdere lokaties worden gelijkertijd getest. Lokatie van infectie is dan niet bekend.

En dus… Ook bij vrouwen met Chlamydia of Gonorroe komen orale en anale infecties voor Is alleen een vaginale test gedaan dan wordt 4 – 17% van de infecties gemist Een meerderheid van de MSM met Chlamydia of Gonorroe heeft een extragenitale infectie Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van de infecties gemist! Deze slide benadrukt de conclusie dat er soa worden gemist door niet extragenitaal te testen. Let wel: de populatie waarvan de data in voorgaande slides zijn getoond zijn een geselecteerde populatie, namelijk mensen met een soa! En dus geldt dit niet voor een doorsnee populatie. Wel illustratief om te benadrukken dat testen op andere locaties iets oplevert. 33

TAKE HOME MESSAGES Doe een risico inventarisatie bij elke SOA vraag WIE Vraag naar sekstechnieken WAT Doe de juiste test van de juiste plaats WAAR Vergeet de windowfase niet WANNEER De assistente kan dit doen! DOOR WIE

We vatten de boodschappen nog even voor u samen.