Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Niet van toepassing Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Niet van toepassing. Onderzoek uitgevoerd als onderzoeksstage student Geneeskunde.

Antibioticagebruik en urinekweken bij urineweginfecties: onderscheid naar risicoprofiel voor complicaties Ellen van Jaarsveld Karlijn Ganzeboom, Annemarie Uijen, Doreth Teunissen, Jeannine Hautvast Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen

Inleiding Veelvuldig of onjuist gebruik van antibiotica werkt resistentie in de hand Een veelvoorkomende aandoening waarvoor in de huisartsenpraktijk antibiotica wordt voorgeschreven is een urineweginfectie (UWI) In hoeverre worden urinekweken en antibiotica optimaal gebruikt bij UWI? Onderscheid tussen patiënten met een laag of hoog risico op complicaties van UWI. Antibiotica-resistentie neemt steeds meer toe. Onjuist AB gebruik = niet volgens HNG standaard / niet toegespitst op uropathogeen / uitslag urinekweek. >90% van antibiotica voorgeschreven in eerstelijn Veelvoorkomende infectie: UWI Veranderen de resistentie bij uropathogenen Literatuur: 42% van Nederlandse huisartsen volgt richtlijn UWI [1] UWI-richtlijn bekend bij huisartsen [2] Diverse barrières bij implementatie Geen onderzoek gericht op urinekweken in Nederland In buitenland: te veel kweken bij laagrisico (Spanje [3]) Echter andere criteria! [1] Braspenning, et al “Tweede Nationale … huisartsenzorg belicht”, 2004 [5] Lugtenberg, et al., “Guidelines on … suggested interventions”, 2010 [3] Llor, et al, “The adherence … is poor”, 2011

Risicoprofiel voor complicaties* van UWI * Complicaties van UWI = pyelonefritis, acute prostatitis,urosepsis Hoog risico op complicaties: Leeftijd onder 12 jaar Mannelijk geslacht Symptomen van weefselinvasie Zwangerschap Afwijkingen nieren/blaas Verlaagde afweer Gebruik van antibioticum profylaxe Falen van 2 “blind-ingezette” antibiotica kuren Wat zijn de kenmerken van patiënten bij wie de huisarts een urinekweek laat uitvoeren, vergeleken met patiënten zonder kweek? In welke mate houden huisartsen zich aan de NHG-richtlijn mbt gebruik van kweken? Welke antibiotica wordt aan welke patiënten voorgeschreven?

NHG-richtlijn UWI* Urinekweek alleen bij patiënten met hoog risico op complicatie van UWI Start met ‘blinde’ antibiotica direct na afname kweek 1e keuze antibioticum afhankelijk van risicoprofiel, met inachtneming landelijke resistentie patronen uropathogenen Urinekweek alleen bij patiënten met hoog risico op complicatie van UWI – om verwekker en resistentie patroon te bepalen en antibioticumkeuze hierop af te stemmen. Wat zijn de kenmerken van patiënten bij wie de huisarts een urinekweek laat uitvoeren, vergeleken met patiënten zonder kweek? In welke mate houden huisartsen zich aan de NHG-richtlijn mbt gebruik van kweken? Welke antibiotica wordt aan welke patiënten voorgeschreven? uropathogenen * NHG-Standaard Urineweginfecties(derde herziening). Van Pinxteren et al. Huisarts Wet 2013;56(6):270-80.

Onderzoeksvragen Bij welke patiëntgroepen worden urinekweken verricht? (naar risicoprofiel op complicaties, comorbiditeit, recidiverende UWI, leeftijd) Bij welke patiëntgroepen worden antibiotica voorgeschreven dat niet conform de NHG-richtlijn is? (naar risicoprofiel op complicaties) Wat zijn de kenmerken van patiënten bij wie de huisarts een urinekweek laat uitvoeren, vergeleken met patiënten zonder kweek? In welke mate houden huisartsen zich aan de NHG-richtlijn mbt gebruik van kweken? Welke antibiotica wordt aan welke patiënten voorgeschreven?

Methode Elektronische patiënten-dossiers uit 7 huisartspraktijken (32.000 patiënten) (FaMe-Net, Radboudumc, Nijmegen) 1295 patiënten met een diagnose UWI in 2015 Uitkomsten: urinekweken & antibioticagebruik Samenhang met: Risicofactoren voor complicaties Comorbiditeit Recidiverende UWI Leeftijd FaMe-Net: Malmely Medicine Netwerk Nijmegen, Lent, Oosterhout (3), Franeker, Olst, Amstelveen (2). Methode: inclusie obv ICPC code in 2015. Risicofactoren met ICPC codes of voorgeschreven medicatie. Kweken uit brieven microbioloog of vrije tekst. Database FameNET-praktijken (32.000 patiënten) via MIMS Comorbiditeit = veel voorkomende chronische aandoeningen zoals HVZ, long aandoeningen, reuma en dementie... (HVZ, long- darm, schikldklier, Reumatoide Artitis, , dementie en neuriologische aandoeningen. ) Recidiverende UWI =-3 of meer UWIs in laatste 12 maanden Gegevens uit EPD Medicatie Comorbiditeit Brieven specialisten Diagnostische testen Inclusie met ICPC-codes in 2015: U71 Cystitis U70 Pyelonefritis Y73 Prostatitis Alle codes met ‘urosepsis’ in titel

Patiënten met UWI (N=1295) N % Laag risico op complicaties 765 (59.1) Hoog risico op complicaties 530 (40.9) Man 175 (13.5) Tekenen van weefselinvasie 163 (12.6) Verminderde weerstand 153 (11.8) Afwijking aan nieren of urinewegen 142 (11.0) Leeftijd <12 jr 70 (5.4) Zwangerschap 45 (3.5) Verblijfskatheter 30 (2.3) Antibioticum profylaxe 4 (0.3) Comorbiditeit (> 1 aandoening) 485 (37.5) Recidiverende UWI 99 (7.6) Leeftijd in jr 0-12 12-18 36 (2.8) 19-24 97 (7.5) 25-44 332 (25.6) 45-64 366 (28.3) 65-74 155 (12.0) >75 239 (18.5)

Patiënten met UWI (N=1295) N % Laag risico op complicaties 765 (59.1) Hoog risico op complicaties 530 (40.9) Man 175 (13.5) Tekenen van weefselinvasie 163 (12.6) Verminderde weerstand 153 (11.8) Afwijking aan nieren of urinewegen 142 (11.0) Leeftijd <12 jr 70 (5.4) Zwangerschap 45 (3.5) Verblijfskatheter 30 (2.3) Antibioticum profylaxe 4 (0.3) Comorbiditeit (> 1 aandoening) 485 (37.5) Recidiverende UWI 99 (7.6) Leeftijd in jr 0-12 12-18 36 (2.8) 19-24 97 (7.5) 25-44 332 (25.6) 45-64 366 (28.3) 65-74 155 (12.0) >75 239 (18.5) Recidiverende UWI =-3 of meer UWIs in laatste 12 maanden

Onderzoeksvraag 1 Bij welke patiëntgroepen worden urinekweken verricht? (naar risicoprofiel op complicaties, comorbiditeit, recidiverende UWI, leeftijd) Bij welke patiëntgroepen worden antibiotica voorgeschreven dat niet conform de NHG-richtlijn is? (naar risicoprofiel op complicaties) Wat zijn de kenmerken van patiënten bij wie de huisarts een urinekweek laat uitvoeren, vergeleken met patiënten zonder kweek? In welke mate houden huisartsen zich aan de NHG-richtlijn mbt gebruik van kweken? Welke antibiotica wordt aan welke patiënten voorgeschreven?

Aantal urinekweken Urinekweek / N (%) Odds Ratio (95% BI) Totaal 221/1295 (17.1) - Laag risico op complicaties 52/765 (6.8) Hoog risico (> 1 risico factor) 169/530 (31.9) 6.4 (4.6-9.0) Blauw = significant hogere odds op kweekaanvraag Dementie: 7/22 (31.8) , OR = 3.9 (1.3-11.4) 0.014 OR are adjusted: models include all risk factors, all comorbidities, a history of recurrent UTI and age groups compared to the largest age-group of 45-64  years simultaneously. Laag risico op complicaties Hoog risico op complicaties Man Tekenen van weefselinvasie Verminderde weerstand Afwijking aan nieren of urinewegen Leeftijd <12 jr Zwangerschap Verblijfskatheter Antibioticum prophylaxe Co-morbiditeit (> 1 aandoening) Recidiverende UWI Leeftijd in jr 0-12 12-18 19-24 25-44 45-64 65-74 >75

Aantal urinekweken Urinekweek / N (%) Odds Ratio (95%BI) Totaal 221/1295 (17.1) - Laag risico op complicaties 52/765 (6.8) Hoog risico (> 1 risico factor) 169/530 (31.9) Man 69/175 (39.4) 6.2 (4.0-9.6) Tekenen van weefselinvasie 54/163 (33.1) 1.7 (1.1-2.6) Verminderde weerstand 27/153 (17.6) 0.9 (0.5-1.6) Afwijking aan nieren of urinewegen 35/142 (24.6) 1.4 (0.9-2.3) Leeftijd <12 jr 39/70 (55.7) 9.9 (5.4-17.8) Zwangerschap 23/45 (51.1) 12.8 (6.3-26.1) Verblijfskatheter 8/30 (26.7) 0.7 (0.3-1.8) Antibioticum profylaxe 3/4 (75.0) 31.6 (3.0-332) Comorbiditeit (> 1 aandoening) 90/485 (18.6) Dementie 7/22 (31.8) 3.9 (1.3-11.4) Recidiverende UWI 21/99 (21.2) 1.9 (1.1-3.4) Leeftijd N.S Meester risico groepen = significant hogere odds op kweekaanvraag = significant hogere odds op kweekaanvraag Dementie: 7/22 (31.8) , OR = 3.9 (1.3-11.4) 0.014 OR are adjusted: models include all risk factors, all comorbidities, a history of recurrent UTI and age groups compared to the largest age-group of 45-64  years simultaneously.

Aantal urinekweken Urinekweek / N (%) Odds Ratio (95%BI) Totaal 221/1295 (17.1) - Laag risico op complicaties 52/765 (6.8) Hoog risico (> 1 risico factor) 169/530 (31.9) Man 69/175 (39.4) 6.2 (4.0-9.6) Tekenen van weefselinvasie 54/163 (33.1) 1.7 (1.1-2.6) Verminderde weerstand 27/153 (17.6) 0.9 (0.5-1.6) Afwijking aan nieren of urinewegen 35/142 (24.6) 1.4 (0.9-2.3) Leeftijd <12 jr 39/70 (55.7) 9.9 (5.4-17.8) Zwangerschap 23/45 (51.1) 12.8 (6.3-26.1) Verblijfskatheter 8/30 (26.7) 0.7 (0.3-1.8) Antibioticum profylaxe 3/4 (75.0) 31.6 (3.0-332) Comorbiditeit (> 1 aandoening) 90/485 (18.6) Dementie 7/22 (31.8) 3.9 (1.3-11.4) Recidiverende UWI 21/99 (21.2) 1.9 (1.1-3.4) Leeftijd N.S Meester risico groepen = significant hogere odds op kweekaanvraag Dementie: 7/22 (31.8) , OR = 3.9 (1.3-11.4) 0.014 OR are adjusted: models include all risk factors, all comorbidities, a history of recurrent UTI and age groups compared to the largest age-group of 45-64  years simultaneously.

Aantal urinekweken Urinekweek / N (%) Odds Ratio (95%BI) Totaal 221/1295 (17.1) - Laag risico op complicaties 52/765 (6.8) Hoog risico (> 1 risico factor) 169/530 (31.9) Man 69/175 (39.4) 6.2 (4.0-9.6) Tekenen van weefselinvasie 54/163 (33.1) 1.7 (1.1-2.6) Verminderde weerstand 27/153 (17.6) 0.9 (0.5-1.6) Afwijking aan nieren of urinewegen 35/142 (24.6) 1.4 (0.9-2.3) Leeftijd <12 jr 39/70 (55.7) 9.9 (5.4-17.8) Zwangerschap 23/45 (51.1) 12.8 (6.3-26.1) Verblijfskatheter 8/30 (26.7) 0.7 (0.3-1.8) Antibioticum profylaxe 3/4 (75.0) 31.6 (3.0-332) Comorbiditeit (> 1 aandoening) 90/485 (18.6) Dementie 7/22 (31.8) 3.9 (1.3-11.4) Recidiverende UWI 21/99 (21.2) 1.9 (1.1-3.4) Leeftijd N.S Blauw = significant hogere odds op kweekaanvraag Dementie: 7/22 (31.8) , OR = 3.9 (1.3-11.4) 0.014 OR are adjusted: models include all risk factors, all comorbidities, a history of recurrent UTI and age groups compared to the largest age-group of 45-64  years simultaneously.

Onderzoeksvraag 2 Bij welke patiëntgroepen worden urinekweken verricht? (naar risicoprofiel op complicaties, comorbiditeit, recidiverende UWI, leeftijd) Bij welke patiëntgroepen worden antibiotica voorgeschreven dat niet conform de NHG-richtlijn is? (naar risicoprofiel op complicaties) Almost all UTI patients (94%) were prescribed antibiotics, mostly nitrofurantoin (68.7%), followed by ciprofloxacin (8.8%) and fosfomycin (6.5%). In the low-risk group 31 (4.1%) patients did not receive antibiotics, compared to 47 (8.9%) in the high-risk group (P-value <0.001).

Antibiotica gebruik (totale groep) 94% van alle UWI patiënten kreeg een antibioticum Almost all UTI patients (94%) were prescribed antibiotics, mostly nitrofurantoin (68.7%), followed by ciprofloxacin (8.8%) and fosfomycin (6.5%). In the low-risk group 31 (4.1%) patients did not receive antibiotics, compared to 47 (8.9%) in the high-risk group (P-value <0.001).

Gebruik van antibiotica volgens NHG-richtlijn % Antibioticum volgens NHG-richtlijn (1e, 2e of 3e keuze) Laag risico op complicaties (n=765) 91.4 Hoog risico Weefselinvasie (n) Leeftijd <12 jr geen (48) wel (20) 91.7 65.0 Zwangerschap geen (40) wel (5) 80.0 (doorverwijzing ziekenhuis) Mannen geen (114) wel (55) 50.0 78.2 Verminderde weerstand geen (13) wel (8) 61.5 37.5 Verblijfskatheter geen (21) wel (7) 38.1 28.6 Afw. nieren/urinewegen geen (120) 60.0 Antibioticum profylaxe geen (4) 100.0 Overig wel (64) 35.9 1 For each high-risk group, patients with and without tissue invasion are distinguished because of different antibiotic recommendations in NHG-guideline. 2 Patients with multiple risk factors are included for each risk factor. 91% van laagrisico patiënten werd met het type antibioticum behandeld conform de NHG-standaard. Bij hoogrisico patiënten varieerde dit van 30% (bij aantal risico groepen) tot 90% (kinderen zonder weefselinvasie).

Gebruik van antibiotica volgens NHG-richtlijn % Antibioticum volgens NHG-richtlijn (1e, 2e of 3e keuze) Laag risico op complicaties (n=765) 91.4 Hoog risico Weefselinvasie (n) Leeftijd <12 jr geen (48) wel (20) 91.7 65.0 Zwangerschap geen (40) wel (5) 80.0 (doorverwijzing ziekenhuis) Mannen geen (114) wel (55) 50.0 78.2 Verminderde weerstand geen (13) wel (8) 61.5 37.5 Verblijfskatheter geen (21) wel (7) 38.1 28.6 Afw. nieren/urinewegen geen (120) 60.0 Antibioticum profylaxe geen (4) 100.0 Overig wel (64) 35.9 1 For each high-risk group, patients with and without tissue invasion are distinguished because of different antibiotic recommendations in NHG-guideline. 2 Patients with multiple risk factors are included for each risk factor. 91% van laagrisico patiënten werd met het type antibioticum behandeld conform de NHG-standaard. Bij hoogrisico patiënten varieerde dit van 51% (bij volwassenen met weefselinvasie) tot 90% (kinderen zonder weefselinvasie).

Gebruik van antibiotica volgens NHG-richtlijn % Antibioticum volgens NHG-richtlijn (1e, 2e of 3e keuze) Laag risico op complicaties (n=765) 91.4 Hoog risico Weefselinvasie (n) Leeftijd <12 jr geen (48) wel (20) 91.7 65.0 Zwangerschap geen (40) wel (5) 80.0 (doorverwijzing ziekenhuis) Mannen geen (114) wel (55) 50.0 78.2 Verminderde weerstand geen (13) wel (8) 61.5 37.5 Verblijfskatheter geen (21) wel (7) 38.1 28.6 Afw. nieren/urinewegen geen (120) 60.0 Antibioticum profylaxe geen (4) 100.0 Overig wel (64) 35.9 1 For each high-risk group, patients with and without tissue invasion are distinguished because of different antibiotic recommendations in NHG-guideline. 2 Patients with multiple risk factors are included for each risk factor. 91% van laagrisico patiënten werd met het type antibioticum behandeld conform de NHG-standaard. Bij hoogrisico patiënten varieerde dit van 51% (bij volwassenen met weefselinvasie) tot 90% (kinderen zonder weefselinvasie).

Samenvatting Urinekweken Bij slechts bij 1/3 van hoogrisico patiënten Opvallend weinig kweken bij patiënten met - verminderde weerstand - afwijkingen aan nieren/urinewegen - verblijfskatheter Antibioticum Conform NHG-standaard bij: 91% van laagrisico patiënten, en 30-90% hoogrisico patiënten Aandachtsgroepen: - Mannen zonder weefselinvasie - Andere hoogrisico groepen met weefselinvasie Beschouwing Urinekweken worden slecht bij éénderde van de hoogrisico patiënten aangevraagd, ondanks dat de NHG-standaard adviseert dit bij alle hoogrisico patiënten te doen. Diagnostische en therapeutische strategieën van UWI in de huisartsenpraktijk kunnen verbeterd worden door frequenter urinekweken aan te vragen en antibioticum keuze aan te passen aan het risicoprofiel voor complicaties en het resistentiepatroon van de verwekker.

Conclusie Diagnostische en therapeutische strategieën van UWI in de huisartsenpraktijk kunnen verbeterd worden door frequenter urinekweken1 aan te vragen en antibioticum keuze aan te passen aan het risicoprofiel voor complicaties2 Beschouwing Urinekweken worden slecht bij éénderde van de hoogrisico patiënten aangevraagd, ondanks dat de NHG-standaard adviseert dit bij alle hoogrisico patiënten te doen. Diagnostische en therapeutische strategieën van UWI in de huisartsenpraktijk kunnen verbeterd worden door frequenter urinekweken aan te vragen en antibioticum keuze aan te passen aan het risicoprofiel voor complicaties en het resistentiepatroon van de verwekker. Positiveve punten: Negatieve punten Eerste onderzoek in Nederland over dit onderwerp Sommige risicofactoren niet goed te vinden of slechts te schatten Breder gekeken dan de bekende risicofactoren Urinekweken lastig te vinden en lager percentage dan verwacht Informatie over individuele patiënten Onduidelijkheid over plaats diabetes als risicofactor 1 Met name: UWI patiënten met verminderde weerstand; afw. nieren/urinewegen; verblijfskatheter 2 Met name: Mannen zonder weefselinvasie; andere hoogrisico groepen met weefselinvasie