Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ? Dr Froukje Ubels internist-vasculair geneeskundige Medisch Centrum Leeuwarden Zeist, 12 september 2014

Belangen F.L. Ubels, internist-vasculair geneeskundige Soort Wel/niet Specificatie Onderzoeksgelden Geen In aanvraag: Medtronic (iPro2) Adviesraad Nee Loonlijst industrie Belanghebbende industrie Anders ja Voordrachten, o.a. Vasculair spreekuur Vacatiegelden organisatie provinciale transmurale zorg

Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ? CBO, ESC, ACC/AHA, NICE Kanttekeningen Risicopredictie modellen Conclusie Te verwachten

Effectiviteit statine Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaborators Major vascular event Lancet 2010;376:1670 Winst door LDL reductie Lancet 2012;380:581

Richtlijnen algemeen Aandachtspunten vooraf: Specificatie populatie Inventarisatie totale CV risicoprofiel Educatie Leefstijloptimalisatie Implementatie strategieën

CBO consensus CVRM (2011) NHG, NIV, NVvC etc.

CBO consensus CVRM (2011) Statine: Ongeacht risico indien TC/HDL > 8 Primaire preventie 10 jaars risico indien LDL > 2.5 mmol/l 10-20% met risicoverhogende factoren > 20% Secundaire preventie

CBO consensus Risicopredictie model SCORE Europese laagrisico landen Omrekening conversiefactor MORGEN cohort ERGO studie Doodsoorzaken LMR CBS Huisarts, medisch specialist

DM en RA: + 15 jaar Niet: >70 jaar

CBO consensus: risicoverhogende factoren

CBO consensus: behandeling Streefwaarde: LDL cholesterol < 2.5 mmol/l, eventueel lager

ESC richtlijn Eur Heart J 2011;32:1769-1818

Cardiovasculair risico ESC

ESC Risicopredictie model SCORE : Systematic Coronary Risk Estimation Europees cohort (n=205178, 10 jaar) Laag en hoog risico landen 10 jr sterfte in primaire preventie populatie Conversiefactor Mx3 Vx4 DM Mx3 Vx5 FA Mx2 Vx1.7

Risicopredictie Hoog risico Laag risico

ESC behandeling Risicoverhogende factor HVZ; DM 2; DM1+; eGFR < 60

Streefwaarde LDL cholesterol ApoB Non-HDL < 2.0 mmol/l < 2.6 mmol/l < 3.3 mmol/l

ACC/AHA Circulation 2014;129[25 Suppl 2]:S1-45 J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934

ACC/AHA Circulation 2014;129[25 Suppl 2]:S1-45 J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934 Nieuw: geen LDL-streefwaarde Vaste dosis, geen titratie Geen streefwaarde als behandeldoel Geen bewijs actieve titratie naar behandeldoel Alleen statine therapie Kans over- en onderbehandeling bij stellen streefwaarde Doel: statine intensiteit

ASCVD risk calculator Risicopredictie model Pooled Cohort Equations Etniciteit 40-80 jaar 10 jaar en ‘lifetime’ Ziekte en sterfte Echter: geen prospectieve data !

Indicatie statine ACC/AHA Niet: hartfalen II-IV en hemodialyse

diabetes

ACC/AHA Keaney etal. N Engl J Med 2014;370:275

Intensiteit statine

ACC/AHA - commentaren Pleidooi voor ESC: duidelijkheid, therapietrouw, betere definities Onderschatting optreden myopathie Eens richtlijn, wel vaststellen wie meeste winst statine heeft

ACC/AHA - commentaren Ridker and Cook. Lancet 2014;382:1762: grote vereenvoudiging, stop roken i.p.v. statine, overschatting risico 75-150% Casus, 3 experts, 3 adviezen Goede en verbeterpunten: LDL streefwaarden, biologische leeftijd, meer consensus

National Institute for Health and Care Excellence www. nice. org National Institute for Health and Care Excellence www.nice.org.uk/guidance/CG181 BMJ 2014; 349:g4356

NICE www.nice.org.uk/guidance/CG181 BMJ 2014; 349:g4356 QRISK2 risico predictie model Nieuw: 10% 10 jaars risico als grens non-HDL cholesterol = TC - HDL (niet nuchtere bloedafname) Table 1 Grouping of statins used in this guideline

Qrisk2 Risicopredictie model Ethniciteit Postcode < 84 jaar N=2.3 miljoen, U.K. Niet: eGFR < 60 en/of m.a. DM1 (wel DM2) Primaire dyslipidemie

NICE Medicatie Non-HDL Primaire preventie >10% Ator 20mg > 85 jaar Ter overweging Overweeg Ator 20mg DM1 >40 jaar > 10 jaar DM DNP CV risicofactoren DM2 >10% risico CVD Sterke statine Ator 80mg >40% reductie CKD Primair of secundair (eGFR > 30)

Effectiviteit statines Appendix A.

NICE - commentaren Gebrek RTC’s met en calibratie van risicopredictie modellen, uiteindelijke beslissing in spreekkamer Ontbreken overzicht NNT voor besluitvorming Noodzaak transparantie, zeker gezien komst nieuwe middelen RCT’s staken medicatie, geen samenleving behandelen

Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ? Tja ……, en nu ?

Kanttekeningen Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ? ‘iedereen’ = individu : DD ! Totale risicoprofiel Lifetime risk – heart age Haalbaarheid gestelde doel Therapietrouw Bijwerkingen Kosten

Lifetime risk - kanttekening Wilkins etal. JAMA 2012;308:1795 1964-2008 905.115 persoonsjaren 5 cohorten V.S. Geen HVZ

Lifetime risk – heart age ? kanttekening

Therapietrouw kanttekening Meta-analyse. Naderi etal Therapietrouw kanttekening Meta-analyse. Naderi etal. Am J Med 2012;125:882 20 studies / 376.162 ptn / 24 mnd / trouw: > 75% herhaal recepten

Polypill – review JACC 2014;64(6):613-21 Inzicht therapie (on)trouw Invloed demografische factoren Onvoldoende bewijs CV klinische eindpunten

Kosten: receptprijs kanttekening € / 30 stuks 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Fluvastatine 1.94 2.49 3.30 Pravastatine 0.62 1.00 1.50 Simvastatine 0.48 0.50 0.65 Atorvastatine 0.57 0.73 1.15 9.50 Rosuvastatine 20.81 23.87 33.60 45.86 Ezetimibe 37.44 Simva/Ezet 10/20 10/40 46.61 53.38 PCSK9-i ?

Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Curr Opin Lipidol 2014;25:254-65 Variaties database Populatie / land(en) Klinische eindpunten (fataal / niet fataal) Observatie duur, risicofactoren Algoritme Geen model superieur Idealiter Absolute risico reductie Grafische weergave voordeel interventie

Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Circ 2013;127:1948-56 10 pt; 7 CVRF; laag/middel/hoog risico, overeenstemming 41%

Risicopredictie modellen primaire preventie gevolgen …. Pencina etal Risicopredictie modellen primaire preventie gevolgen ….. Pencina etal. N Engl J Med 2014;370:1422 NHNES 2005-2010 ATP III en ACC/AHA Statine: ATP III 37.5% ACC/AHA 48.^% leeftijd

Conclusie Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ? Duidelijkheid: gewoon behandelen Verschuiving van doel: wat behandelen? Risicopredictie Instrument ‘shared decision-making’ Optimale model ter discussie Duur en hoogte risico? Bekende kanttekeningen Iedereen een statine? Nee !

Te verwachten Verschijnen grafische ondersteuningen Najaar 2014 ACC/AHA en NICE Richtlijn NL (o.a. NIV en IVG) Inventarisatie knelpunten Bestuurlijk overleg Revisie richtlijn (addenda en/of modules) Vervolg afspraken Consensus (inter)nationaal Actualisatie

CBO consensus: bijwerkingen kanttekening

Bijwerkingen: maligniteiten kanttekening CTT Lancet 2010;376:1670

Iedereen? > 70 jaar CBO: risico minstens 70jr ESC: ACC/AHA NICE Effectiviteit onafhankelijk van leeftijd, na 1-2 jaar winst Extrapolatie verdedigbaar, prim. prev. niet aangetoond Cave: co-morbiditeit, levensverwachting ESC: Secundaire preventie, ‘op titreren’ Primaire preventie bij extra CV risicofactor ACC/AHA Gemiddeld sterke statine, klinische beoordeling bij DM en primaire preventie, continueren gebruik NICE Geen bewijs voordelen ondanks hoge risico

Iedereen? < 40 jaar CBO: geen model < 40 jaar Overweeg FH, leefstijloptimalisatie ESC: relatieve risico kaart ACC/AHA NICE