Anemie bij ouderen Gert Kant Kwartetten met huisartsen 02-11-2016

Onderwerpen Definitie ouderen Eerste stap Oorzaken anemie bij ouderen Wat doet de HA? Wanneer naar 2de lijn en naar wie? ECMS? E-consult? Transfusie beleid MST Work-up aantal veel voorkomende oorzaken Casuïstiek Samenvatting

Definitie Patiënten > 80-85 jaar

Eerste stap Advance care planning (ACP) Wat wil de patiënt? Wat is haalbaar inschatting HA Overleg specialist (E-consult ??? ECMS??) Kwetsbare ouderen en advance care planning Wanneer beginnen? Klinische les 28-01-2015 Brenda Ott, Ghislaine J.M.W. van Thiel, Corinne M. de Ruiter en Hans J.J.M. van Delden

Oorzaken anemie bij ouderen Prevalentie 192 ouderen opgenomen in ziekenhuis (2015) in 6 maanden: Milde normocytaire anemie 48 % Ernstige anemie 8 van de 92 anemische patienten Voedings deficientie 36% Chronisch nierfalen 15% Anemie van de chronische ziekte 25 % Onverklaarde anemie 24 % Migone De Amicis M Intern Emerg Med. 2015 Aug;10(5):581-6

Oorzaken anemie bij ouderen Groot universitair ziekenhuis 2004-2005 n=19,758 gemiddeld 73 jaar Anemie 21.1% 80+: 30.7% 90+: 37.0% Heterogeen: chronische ontsteking, Fe gebrek, nierinsufficientie bij veel patienten. Myelodysplastisch syndroom 10% Morfologische classificatie obv MCV is vaak inadequaat Bach, Prevalence and possible causes of anemia in the elderly: a cross-sectional analysis of a large European university hospital cohort Clin Interv Aging. 2014; 9: 1187–1196

Anemie bij ouderen Voedingdeficiënties Fe, foliumzuur, vit B12 (Zn, Cu) Vaak malnutritie (polyfarmacie, depressie, sociale isolatie) Renale anemie of anemie vd chronische ziekte Onverklaarde anemieën Androgeen tekort, stamcelveroudering, myelodysplasie anemie vd chronische ziekte 62,1% NHANES III Gabriele Röhrig, Anemia in the frail, elderly patiënt Clin Interv Aging. 2016; 11: 319–326

Anemie vd chronische ziekte Inflammaging: toegenomen inflammatoire immuunrespons (toename hepcidine: “functioneel ijzer tekort”) Frailty: 2 v d 5 volgende factoren aanwezig: Uitputting Gewichtsverlies Weinig activiteiten Langzaam lopen Verminderde knijpkracht Gabriele Röhrig, Anemia in the frail, elderly patiënt Clin Interv Aging. 2016; 11: 319–326

Work-up anemie HA Anamnese Lichamelijk onderzoek Volledig medicatie overzicht Lab: Hb Ht MCV leuco’s Tr reticulocyten Fe-spectrum kreat Evt LD bili vit B12 foliumzuur, TSH (man: testosteron??)

Afspraken ECMS 1 Huisarts selecteert en informeert patiënt over deze vorm van verwijzen Patiënt komt 1 x bij de specialist en deze geeft advies aan HA Specialist verricht geen aanvullend onderzoek Evaluatie bij patiënt, HA en specialist per patiënt Pilot bij een aantal HA praktijken Patiënt wordt binnen 2 weken beoordeeld na verwijzing Patiënt komt bij een specialist en niet bij een arts assistent

Afspraken ECMS 2 Twee vormen: Fysieke beoordeling E-Consult Voor start project: Afspraak vergoeding voor 2de lijn Apart verwijzingstraject en aparte afhandeling Geen DBC in 2de lijn voor deze patiënt

Transfusie beleid MST 4-5-6 protocol Hb < 6,0 mmol/l én Patiënt die niet in staat het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie; Septische/toxische patiënt; Patiënt met ernstige longziekte; Patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte/cerebraal trauma (aanbevolen Hb: 6,0 mmol/l). Hb < 5,0 mmol/l én Acuut bloedverlies bij gezonde patiënt van ≥ 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1 locus; Acuut bloedverlies bij gezonde patiënt van < 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op meerdere loci (polytraumapatiënten); Patiënt van < 60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies > 500 ml; Koorts; Postoperatieve fase (ongecompliceerd) na openhartchirurgie; ASA II-patiënt of ASA III-patiënt. Patiënten met een functiebeperkende systemische afwijking. Hb < 4,0 mmol/l én Acuut bloedverlies bij gezonde patiënt (ASA I) van < 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1 locus.

de Rooij Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5236

NHG standaard anemie 2014

NHG standaard work-up 1

NHG standaard work-up 2

NHG standaard work-up 3

NHG standaard work-up 4

Verlaagd MCV- laag aantal reticulocyten Bepaling serumijzerconcentratie, ijzerverzadigingspercentage en ferritineconcentratie Verlaging van alle 3 parameters: ijzertekort Verhoogde waarden van de 3 bepalingen bij sideroblastaire anemie Hoge ferritineconcentratie bij normaal ijzerverzadigingspercentage, toegenomen red cell distributie spreiding (RDW) past bij anemie van chronische ziekte

Samenvattend ijzergebreksanemie IJzergebreksanemie veelvoorkomende bevinding bij oudere patiënten die ons regelmatig voor diagnostische dilemma’s plaatst. IJzergebreksanemie zonder symptomen bij aanvullend endoscopisch onderzoek bij 85% verklaring ijzergebrek; bij minderheid maag- of darmkanker (3 resp 8,5%). Symptomatische patiënten van hoge leeftijd prevalentie colorectale vormen van kanker hoog, zowel bij oudere patiënten met als zonder anemie en onafhankelijk van de ijzerstatus. Verrichten van een coloscopie is ook op hoge leeftijd veilig…. Als bij endoscopisch onderzoek geen verklaring voor de ijzergebreksanemie gevonden wordt, geven veel internisten ijzersuppletie en voeren zij een expectatief beleid, vooral bij minder vitale patiënten. de Rooij Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5236

Normaal MCV- laag aantal reticulocyten Nierinsufficiëntie Aanmaakstoornissen door ziekten van het beenmerg (evt ook hoog MCV)

Normaal of hoog MCV- hoog aantal reticulocyten Verhoogde bloedafbraak: bepalen haptoglobine, lactaatdehydrogenase en bilirubine

Verhoogd MCV- laag aantal reticulocyten Vitamine B12 , foliumzuur bepalen Zijn deze normaal DD: Leveraandoening Overmatig alcoholgebruik Schildklierziekte Beenmergaandoening

Macrocytaire anemie MCV > 100 Vitamine B12 deficiëntie Foliumzuur deficiëntie Alcohol Myelodysplasie/aplastische anemie Medicamenteus (anti-metabolieten) Ernstige hemolyse

Verwijzing 9-2016: Anemie en moeheid, geen verbetering Verwijzing 9-2016: Anemie en moeheid, geen verbetering. Advies en evt terugverwijzing. Medicatie: tamsulosine 0,4mg lercardipine 20 mg Voorgeschiedenis: 2010 Hypertensie, anemie 8-2016 Verzoek gesprek over euthanasie Wat zou U willen weten/doen? Man 1922

Man 1922 Laboratorium: 2009 Hb 7,4 MCV 94 ijzer 4 ferritine 600 TYBC 36 kreat 90 2016 Hb 7,9 Tr 133 reticulos’s 38 MCV 98 ijzer14 ferritine 482 TYBC 52 kreat 90 Wat is de conclusie en het advies?

Persisterende anemie Hb 6,7 MCV 83 ondanks eerder ferogradumet: gaarne beoordeling. VG 1971 AUE paar maanden na SC (myomen) 1-1999 Hypercholesterolaemie chol 7,1 8-2008 Osteoporose 10-2009 Diabetes Mellitus Type 2 9-2009 CVA wat rest verschijnselen Re lichaamshelft 2-2010 Essentiële Hypertensie met Orgaanbeschadiging Medicatie: carbasalaat calcium 100 mg, persantin retard 150 mg 2 dd 1, omecat 40 mg, calci chew/D3 500 mg/800 IE, atorvastatine 40 mg, amlodipine 5 mg, irbesartan 300 mg, metformine 500 mg 2 dd 2, butrans 5 µg pleister/week, Wat zou U doen? 07-03-1933 Vrouw 1 1933

Vrouw 1 1933 Zou eigenlijk niet naar polikliniek willen komen maar durfde de dokter niet tegen te spreken… Op 13-10 gaf zij enerzijds aan eigenlijk geen verdere diagnostiek te willen, maar in geval van een hartstilstand wel reanimatie: Zij zou hier met de kinderen verder over nadenken. Lab: Hb 7.1 Ht 0.38 MCV 81 Vitamine B12 111 Foliumzuur 19 IJzer 4 IJzerbindingscap 89 Ferritine15 Reticulocyten 52 Tr197 L 7.85 Kreat 56 HbA1c 49 Beleid 20-10: Wil geen darmonderzoek, derhalve start oraal ijzer 6 weken Conclusie: Milde normocytaire anemie (Hb 7,1 MCV 83) met ijzergebrek (ijzer 4 TYBC 89 ferritine 15) wrsch verlies tr digestivus, wil geen endoscopisch onderzoek

Reden verwijzing via ECMS: Patiente heeft een beeld van Fe-gebreksanaemie Hb 7,3 MCV 96 Fe 8 TYBC 58 welke ondanks Ferro in normaal adequate dosering niet hersteld. Daarbij aanhoudend een verhoogde BSE Voorgeschiedenis: 1977 Verzakkingscorrectie 5-1996 Multinodulair struma 5-1998 ziekte van Charcot-Marie Tooth (hereditaire motorische en sensorische neuropathie) 2006 m.Crohn, coloscopie: c.ascendens fors oedeem en intramurale bloedinkjes en pseudopoliepvorming, niet te passeren met scoop. PA: matig chronisch focale actieve ontsteking, geen granulomen, geen dysplasie. CT: terminale ileum over 14cm verdikt. Coloscopie 2007 geen afwijkingen, terminale ileum niet beoordeeld. 2009 OSAS 7-2015 Gewichtsverlies 59 naar 50 kg , moeheid en anemie (Hb 7,1) WD op basis van activiteit m.Crohn Struma met tracheadeviatie naar rechts; geen dyspneuklachten. Op CT-thorax geen vernauwd lumen van de trachea. Med 21-7-2015 start prednison, 23-9-2015 start entocort Medicatie: Calci Chew D3 500MG/400IE Vrouw 2 1933

Vrouw 2 1933 Conclusie/advies? A : Gebruikte staaltabl (24-8 tm 9-10): geen verandering opgemerkt Blijft moe, afgevallen Rookster LO: Beweegt moeizaam, met aan- en uitkleden wordt zij geholpen door dochters. Lengte 154 cm gewicht 47,5 kg BMI 20. Bloeddruk 114/61 struma Re 4 cm verder ga Laboratorium 8-2016 BSE 46 Hb 7,2 MCV 97 reti’s 40 Fe 8 TYBC 59 ferritine 74 vitB12 118 feces calprot 67 10-2016 BSE 47 Hb 7,3 MCV 96 reti’s 46 Fe 8 TYBC 59 ferritine 85 kreat 44 Conclusie/advies?

Vrouw 2 1933 Conclusies: Beeld van minimale normocytaire anemie Hb 7,3 van de chronische ziekte, geen ijzergebrek geen activiteit m Crohn Chronisch BSE van rond de 50 Rookster, in 2015 CT geen pulmonale mitose G -12,5 kg anamnestisch Advies: Geen oraal ijzer, evt TSH T4 (gewichtsreductie, in juli 2015 nog normaal) paraproteïne uitsluiten en/of een X-thorax. Verder ip expectatief bij duidelijk toename anemie evt monofer iv ?? Dit alles werd met haar besproken in bijzijn dochters.

Vrouw 83 jaar Voorgeschiedenis: 1974 Paroxysmaal atriumfibrilleren (anamnestisch) 2-2000 Hypercholesterolemie chol 7,1 LDL 4,8 3-2008 Verdenking links decompensatio cordis bij viraal infect. Bekend LBTB op ECG 2010 Hypertensie 12-2015 Dyspnoe bij luchtweginfectie mogelijk component links decompensatio cordis bij diastolische dysfunctie. Geaccepteerd atriumfibrilleren CHA2DS2VASc 4. Hb 5,6-6,0 MCV 77 1-2016 Dyspnoe bij luchtweginfectie en mogelijk component links decompensatio cordis bij diastolische dysfunctie Vrouw 83 jaar

Vrouw 83 jaar Anamnese: Gaat een stuk beter na opnames Woog bij opname rond de 83 kg, na ontwatering afgevallen (bij ontslag 76,8 kg) Geen problemen met eten, zuurbranden, misselijkheid en/of braken. De ontlasting komt om de dag, ongewijzigd patroon, bruin. L.O.: Adequaat, niet kortademig. Lengte 154,5 cm gewicht 77 kg BMI 32 Bloeddruk Re 139/67 Li 143/72 pols 76/min r.a Verder LO ga incl RT

Vrouw 83 jaar Medicatie: Verapamil, SR 120 mg 1 dd 1, Metoprolol ZOC 100 mg 1 dd 1 Acenocoumarol 1 mg va TD, Furosemide 40 mg 1 dd 1, Omeprazol 20 mg 1 dd 1 Laboratorium Hb 5.6 Ht 0.32 MCV 78 IJzer 5 TYBC 78 Ferritine14 Kreat 136 Conclusie? Wat zou U doen?

Vrouw 83 jaar GDS 8-2-2016: Grote HD van 33-40 cm verder geen macroscopische afwijkingen Coloscopie 8-2-2016: Geen afwijkingen waarneembaar bij volledige coloscopie 6-2016 Herstel ijzergebrekanemie Hb 7,0 met ferritine 41 naar 24; stop oraal ijzer maart j.l. bij gebruik orale antistolling. Stabiel kreat 116

Vrouw 86 jaar Voorgescheidenis 2004 Reumafactor positieve reumatoïde artritis. 12-2015 Hb 5,1 MCV 104 foliumzuur < 3,5 Fe 3 TYBC 50 ferritine 25 Medicatie: sulfasalazine 500 mg 3 dd 2, prednisolon 2 dd 5 mg, calcichew D3 500 mg/800E 1 dd 1, foliumzuur 0,5 mg dd, paracetamol 2 x dd 500 mg Wat zou U doen? Vrouw 86 jaar

Vrouw 86 jaar Dec 2015 1 LVPC en 1000 mg monofer iv Na 1 maand na transfusie iets verbetering. Heeft periode slecht gegeten, was veel afgevallen van 47 naar 39 kg/1 jaar, de laatste maand +1 kg. Het ontlastingspatroon is ongewijzigd 1 x dd, bruin. Niet zwart geweest. Geen misselijkheid en/of braken, geen pijn in de buik. Wat nu? Vrouw 86 jaar

Laboratorium Hb 6. 8 Ht 0. 37 MCV103 Dyspl Laboratorium Hb 6.8 Ht 0.37 MCV103 Dyspl. kenm ery: Macrocytair +, Dyspl. kenm granu: g.b. , Dyspl. kenm trombo: g.b. Foliumzuur 32 IJzer 6 TYBC 35 Ferritine 510 Pat wil geen invasieve diagnostiek Conclusie Macrocytaire anemie met eerder ijzer en foliumzuur gebrek, wel hersteld foliumzuur gehalte, wil geen invasieve diagnostiek, mogelijk Fe gebrek door verminderde intake Advies Controle Hb 3-maandelijks bij huisarts, zonodig overleg voor een transfusie Vrouw 86 jaar

Vrouw 3 1933 Voorgeschiedenis: 1964 Hypertensie 5 weken opname bij zwangerschap 12-1983 Nefrectomie rechts ivm “ernstige ontsteking” 9-2001 Coronairlijden: PTCA Nieuwegein 12-2011 Astma bronchiale 10-2014 Pernicieuze anemie Hb 6,1 MCV 106 vit B12 7: suppletie

Vrouw 3 1933 Beoordeling microcytaire anemie Hb 6 MCV 76. Anamnese: heel moe "een hele poos", al vanaf 2014. Geen buikklachten, de ontlasting komt 1 x per dag kleur is bruin, geen bloed, geen zuurbranden. Op 22-11 2 x gebraakt, niet voordien of nadien, voedselresten. Gewicht 112 kg In 3-4 jaar 37 kg afgevallen door niet te snoepen, “koektrommel niet meer op tafel”. Kan slechts een paar meter lopen, gaat 3 x p.w. naar dagopvang. Wijkverpleging komt 2 x per dag.

Vrouw 3 1933 Medicatie (Baxter 1 x per 2 weken): metformine 2 x 1000 mg, omeprazol 20 mg (2008), acetylsalcylzuur 80 mg, bumetanide 2 mg, metoprolol 100 mg, amlodipine 10 mg ,captopril 2 x 25 mg simvvastine 40 mg hydrocobalamine 1 x per 3 mnd 1 mg im, diclofenac zn 3 x 50 mg, seretide inh 2 x dd 2 inh 25/250 µg. L.O.: Geestelijk goed, komt met rollator naar poli. ADL afhankelijk. Lengte circa 163 cm (was ooit 170 cm) gewicht 122 kg BMI 46 Bloeddruk 166/66 Li pols 67/min Wat zou U doen? Geen kandidate voor chirurgie, hoog risico bij scopie, zou klin moeten worden voorbereid. Dit werd met haar en haar dochter besproken, alternatief oraal ijzer. Zij zal hierover nadenken, ik heb dit ook met collega Joosten overlegd Vandaag met dochter gesproken, na ruim onderling overleg werd besloten om te volstaan met oraal ijzer suppletie, dit wordt vandaag via collega Joosten geregeld. Zal NTBR beleid met huisarts ook bespreken, patient staat ook hier wel achter.

Vrouw 3 1933 Geen kandidate voor chirurgie, hoog risico bij scopie, zou klin moeten worden voorbereid. Conclusie: Fe-gebreks anemie (Hb 6,3 ferritine 7) wrsch verlies rechter colon bij BMI van 46: geen aanvullende diagnostiek: oraal ijzer

Leerpunten ACP (Advance care planning) Eerste onderzoek HA: Hb Ht MCV leuco’s Tr reticulocyten Fe-spectrum kreat Overweeg transfusie bij (+ monofer iv) iom internist E-consult/ECMS ???