GHB geïnduceerde psychiatrische beelden en triage van de verwarde persoon Jeroen Zoeteman, 6 september 2016

Inhoud Verwarde personen: Triage als antwoord. GHB beelden voor de psychiater (?) Toekomstbespiegelingen 2

Wanneer is acute verslavingsprobleem iets voor de GGZ crisisdienst? 3 3 verschillende situaties: Primair verslavingsprobleem, bekend middel Verslavingsprobleem met een comorbide psychiatrisch probleem Opwindingstoestand danwel psychose van onbekende oorzaak, mogelijk middelen geïnduceerd. CAVE Culpa in causa

Culpa in causa ‘De schuld zit in de oorzaak’ De Hoge Raad lijkt de gevolgen van ieder vrijwillig gebruik van geestverruimende middelen voor rekening van de verdachte te laten komen. 4

Het verbeteren van de triage in regio Noord-Holland en Flevoland door het ontwikkelen, toepassen en evalueren van een tel. triageprotocol met meer samenhangende afspraken over: ¬welke patiënt/klacht/presentatie; ¬hoe snel opgevangen moet worden; ¬en welke eerste actie bij triage dan ondernomen dient te worden (inzet?). Hiermee proberen meer duidelijkheid te creëren voor partners, aanrijtijden crisisdiensten waar nodig te verkorten & crisisdiensten meer inzicht te bieden in benodigde capaciteit. Doelstelling ROAZ focusgroep Acute Psychiatrie

Bevindingen onderzoek eerst verwerkt in een triagekader voor alle ketenpartners ¬Type presentatie/risicofactor (o.a. Somatiek, Psychiatrie, Geweld/gevaar voor anderen (strafbaar feit) en een Combinatie) ¬6 urgentiecategorieën (Cat. 0 reanimatie, Cat 1. z.s.m. actie, Cat. 2 < 1 of 2 uur, Cat 3. < 4 uur, Cat. 4. < 24 uur en Cat. 5 Advies) ¬Eerste acties die ondernomen moeten worden (o.a. Meldkamer politie of ambulance, Huisarts, SEH en Crisisdienst) Fase 2 – Formuleren oplossing

Fase 3 - Toepassing STARTVRAAG: WAT IS DE CRISIS?Waar nodig wordt doorgevraagd op onderstaande punten: 0.reanimatie/z.s.m. VITALE FUNCTIES (ABCD) INZET o A. Luchtweg bedreigdo Overig, nl: Ambulance o B. Insufficiënte ademhaling o C. Bloedverlies, Shock o D. Bewustzijn verlaagd, Wakker 1.Levensbedreigend/hoog risico SUICIDALITEIT, bijv:INZET o Poging tot zelfmoordo Overig, nl: Ambulance EN Politie o Springer o Eerdere poging(en) o Depressie in geschiedenis o Psychose in geschiedenis o Recent sterfgeval of recent verbroken relatie SOMATIEK, bijv:INZET o Zelfdestructief / verwondend gedrag o Overig, nl: Ambulance EN politie EXCITED DELIRIUM SYNDROOM Ambulance EN politie o Intoxicatie cocaïne of ander middel (verwijde pupillen) EN o Oververhitting/sterk transpireren o Ongevoelig voor pijn AGRESSIE, bijv:INZET o Geweld of fysiek bedreigendo Overig, nl: Politie o Wapenbezit o Aanval op voorwerpen o Direct gevaar voor anderen o Verleden met geweld of agressie

Fase 3 - Toepassing 2a. Spoed < 1 uur SOMATIEK, bijv:INZET o Recent schedeltrauma o Overig, nl: Huisarts o Koorts o Plotseling of toenemend verdenking somatiek (bv. intoxicatie/delier) o Lage Bloedsuiker (bv. > 1,5 < 3,5 mmol/l) o Overige intoxicaties (denk ook aan geuren zoals alcohol, cannabis ontlasting, urine) AGRESSIE, bijv:INZET o (Zeer) geïrriteerd o Overig, nl: Politie o (Zeer) luidruchtig o Verbaal bedreigend 2b. Spoed < 2 uur SUICIDALITEIT, bijv:INZET o Actieve intentie, zonder plan o Overig, nl: o Bekend GGZ?  Crisisdienst o Stressvolle gebeurtenissen (verliezen baan, financiële problemen) o Niet bekend GGZ?  Huisarts o Psychiatrische problemen in de familie VERWARDHEID, bijv:INZET o Omgeving extreem ongerust o Overig, nl: o Bekend GGZ?  Crisisdienst o Bizar in gedrag of communicatieo Niet bekend GGZ?  Huisarts o Kind aanwezig o Matig/geen risico op letsel, o.a. zelfdestructief- verwondend gedrag

Fase 3 - Toepassing 3.Dringend < 4 uur SOMATIEK, bijv:INZET o Dementieo Overig, nl:Huisarts VERWARDHEID, bijv: à LET OP! Situatie onveilig, bijv. thuis zonder support, politiebureau, HAP of SEH, dan 2b. Spoed < 2uur !! o Overig, nl: o Bekend GGZ?  Crisisdienst / Poli GGZ o Plotseling of toenemend, maar geen verdenking somatiek o Niet bekend GGZ?  Huisarts o Zeer angstig/ gestressed /gedesoriënteerd/onrustig etc 4. Niet dringend <24 uur VERWARDHEID, bijv:INZET o Verward lange tijd/zorgmijdend/chronisch en wil nu hulp o Overig, nl: o Bekend GGZ?  Crisisdienst o Verward geen gevaar zelf of omgevingo Niet bekend GGZ?  Huisarts 5.Regulier >24 uur Huisarts /Eigen behandelaar

10 Upper Downer 3 typen drugs Tripper

11 Soorten drugs Verdovend alcohol opiaten benzodiazepinen GHB verlaagde hartfrequentie verlaagde bloeddruk vertraagde ademhaling kleine pupillen traag Stimulerend cafeine/ nicotine amfetamine (speed) cocaine XTC verhoogde hartfrequentie verhoogde bloeddruk verhoogde temperatuur grote pupillen verhoogde alertheid

12 Opioiden de 5 p’s Intoxicatie Peristaltiek Pols Pulmonalis Piloerectie (kippenvel) Pupillen Ontwenning

13 Cannabis Paddo’s Ketamine LSD Bewustzijns/waarnemingsveranderend

14 Basale onderzoek/toxicologie op SPOR 14 Lichamelijk onderzoek glucose Urine Cannabis Amfetamine Cocaine Opiaten Adem: BAC meter

15

ABCDE: wanneer insturen naar SEH? 16 Stimulerend: gevaar voor circulatie Verdovend: gevaar voor ademhaling Airway Breathing: ademhalingsdepressie = < 10x per minuut Circulation: – bradycardie = minder dan 50 – Persisterende tachycardie (>140/min na 15 min) – Persisterende hypertensie (systole onder 90 mmHG of >180 mmHg, diastole >110mmHg na 5 min) Disabilities: Patiënt moet wekbaar zijn. (EMV score) Environment: Persisterende hyperthermie (>40ᴼC of >38ᴼC na 15 min)

Gevaarlijke intoxicaties: bel Acuut opwindingsdelier (stimulerend middel) 2.Hyperthermie (stimulerend middel) 3.Onderkoeling (verdovend middel) 4.Ademhalingsdepressie (verdovend middel) 5.Verlaagd bewustzijn (verdovend middel) NB psychose en insult niet acuut!

18 GHB/GBL Stimulerend, losser worden, prettig voelen, (seksueel) Gemakkelijk te veel Werking 2-3 uur

19 Gebruik: Afhankelijkheid:? In behandeling:1.000 Geslacht:64% man Gemiddelde leeftijd:23 – 30 jaar 65 plus:? Levensverwachting:? Doodsoorzaken:bewusteloosheid met braken; MI; bloeddrukproblemen Epidemiologie GHB

GHB = gamma-hydroxy-boterzuur Natuurlijke stof: – In menselijk lichaam, m.n. hersenen – In wijn, vlees en citrusvruchten Sinds 1961 synthetisch: Xyrem 500mg/ml (= NatriumOxybaat ) Indicaties: slaapmiddel ( niet meer ) narcosemiddel ( niet meer ) narcolepsie ( wel ) alcoholontwenning ( dubieus ) legale GHB ontwenning ( wel )

21

22 illegaal sinds 2002 : GBL + NaOH = GHB ( verfverwijderaar + gootsteen ontstopper = GHB ) poedervorm of in buisjes van 5 cc (3.4 gr) Sterkte is gemiddeld 52 % geurloos, zoute smaak Misbruik sinds ongeveer 1995 : partydrug date-rape drug atleten/ bodybuilding. Spiertoename door stimulatie groeihormoon Eerst softdrug, sinds 2012 harddrug ( lijst 1 opiumwet)

23 Max werking na minuten Halfwaarde tijd minuten Werkingsduur 3-4 uur In bloed tot 4 uur aantoonbaar In urine 8-12 uur aantoonbaar Smalle therapeutische breedte, waardoor snel overdosering

24 Verf/ vlekken/nagellak- verwijderaar Plastic smaak en geur /kleurloos Vrij te koop GBL --- GHB in lever/maag/bloed Effekt GBL 2 X > GHB Conc 100 % : gevaarlijker / bijtende stof Onverdund : slokdarm/maag/darm erosie GBL(GammaButyroLacton)

GHB intoxicatie 25 C.M. van Rij. Ned Tijdschr Geneeskd april;148(17)

26

27 Angst/spanning Slapeloosheid Doemgedachten Tremor Spierkrampen Tachycardie Hypertensie Zweten Misselijk/ braken Onthouding(matig< 30 g/d)

28 Hallucinaties (mild) Agitatie Desorientatie Verwardheid Paranoide wanen retrograde amnesie Rabdomyolyse ( spierafbraak ) Insulten PREDELIRANT BEELD Onthouding(ernstig>30g/d)

29 Bewustzijnswisselingen Bewustzijnsvernauwing Versneld / gejaagd denken Ondoelmatig handelen/plukkerig Zeer levendige hallucinaties Extreme angst Autonome ontregeling/ levensbedreigend GHB DELIRIUM

30 EDS MNS Letale katatonie GHB Serotonine syndroom Dood Cocaïne Er zijn verschillen in oorzaak en symptomen en beloop. Maar er zijn ook een hoop overeenkomsten. “Final common pathway”??? Wat is relatie met EDS?

31 Ontwenning : controles CIWA* diazepam of rivotril titreren/gabapentine afbouw in dagen Delier : delier score lijst/ vochtbalans frequent controles ( incl temp) rivotril titreren : 3-4 mg/ 4dd xyrem titreren : 3-4 cc / 8dd Indien delierprotocol stop afbouw ; 7-14 dagen !!!! Bij GHB delier nooit antipsychotica ( geen haldol ) i.v.m. minimale effekt en bijwerkingen ( dystonie ) / verhoogd insult-risico Verpleging in High Care Unit !!!!! Gevaar ; geagiteerd delirium syndroom * CIWA: Clinical Institute Withdrawal Assessment Behandeling IC Vlaar:

Handboek Spoedeisende Psychiatrie 32 Redenen om te kiezen voor een klinische (crisis)opname in de verslavingszorg zijn: 1.Ernstige ontwenning op het moment van onderzoek (bijvoorbeeld sterke tremoren en een polsfrequentie van meer dan 110/min); 2.Complicaties (delier, onthoudingsinsult) tijdens ontwenningsperioden in het verleden; 3.Acute psychiatrische comorbiditeit (depressieve, angst- of psychotische stoornissen); 4.Dubbele verslaving, zoals een combinatie van alcohol en benzodiazepinen; 5.Slechte gezondheid en/of een mager of overbelast steunsysteem (dakloosheid). Een crisisopname in de verslavingszorg kan ervoor zorgen dat de verslaafde gemotiveerd raakt om verdere behandeling aan te gaan. De houding van de beoordelaar kan hier een belangrijke rol in spelen. Risico’s?

Richtlijn begeleiding ontwenning GHB 33 Klinische ontgifting wordt geadviseerd voor alle clienten bij wie een ontwenning te verwachten valt, dus in elk geval bij een regelmatig gebruik elke 8 uur of vaker.

Casus 2, man, 38 jaar, SEH OLVG 34 Gebruikt aanvankelijk GHB in homo-scene. Sinds 2010 bekend bij verslavingszorg met therapieresist. GHB afhankelijkheid. Afgelopen jaren heeft hij zich tientallen keren gepresenteerd (soms meerdere keren op 1 dag) op de SEH van het OLVG, de VU en het BovenIJ ziekenhuis door zelf 112 te bellen; ademhalingsdepressie waarvoor behandeling op intensive care. Ook veel overlast op straat door ‘out-gaan’ op straat, scooterongeluk met schade diverse auto’s langdurige opname dubbele diagnose kliniek, diverse kortdurende crisisopname op de Vlaardingenlaan. Zodra hij bijkomt uit een delier zegt hij steeds weer dat hij het nu zal stoppen maar steevast is hij direct na ontslag (soms zelfs daarvoor al) alweer aan de GHB.

Wat te doen? Anti-craving behandeling: Baclofen? RM? ISD? Melding inspectie? Harmreduction: Accepteren dat patiënt dood gaat, bescherming maatschappij/nooddiensten? 35

Wanneer is acute verslavingsprobleem iets voor de GGZ crisisdienst? 36 3 verschillende situaties: Primair verslavingsprobleem Verslavingsprobleem met een comorbide psychiatrisch probleem Opwindingstoestand danwel psychose van onbekende oorzaak, mogelijk middelen geïnduceerd.

Wanneer is acute verslavingsprobleem iets voor de GGZ crisisdienst? 37 3 verschillende situaties: Primair verslavingsprobleem (intox./abstin.) Verslavingsprobleem met een comorbide psychiatrisch probleem (suïcidaliteit, etc.) Opwindingstoestand danwel psychose van onbekende oorzaak, mogelijk middelen geïnduceerd. (EDS)

Actuele ontwikkelingen 38

Toekomst? 39

Pilot Verwarde Verdachten 40 1.Politie moet aanhouden bij verward èn strafbaar feit 2.Opvanglocatie waar zorgpartij mee kan kijken (cellencomplex, SEH, OVP?) 3.Aanwijzen zorgpartij: NIFP, GGZ CD, recl.? 4.Uitwisselen van zorggegevens met OM NB Anders omgaan met het beroepsgeheim

Amsterdamse GGZ Krisisketen (2020)? 41 Melding Algemeen ZH

De Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam is onderdeel van Arkin en een samenwerkingsverband van Arkin en GGZ inGeest. Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam +31 (0) (0) e Constantijn Huygenstraat BR Amsterdam telefoon fax adres internet Met dank aan presentaties/ppt’s van: -Rob Pels -Lieke te Meerman -Suzanne Medema -Jan Krul -Martijn Rhebergen

43

44

45

46

47

48

49