Symposium Medicatiebeoordeling 30 juni 2016 Dr. H.C.J. Geers ‘Van evidence based blockbuster farmacotherapie naar de individuele aanpak.’

Van evidence based blockbuster farmacotherapie naar individuele aanpak Harm Geers, Harm Geers,

Wat is EB medicine? Het nauwgezet en verstandig gebruik van het beste voorhanden liggende bewijs, afkomstig uit systemisch patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek, bij het nemen van beslissingen in de zorg voor de individuele patiënt.

Clinical Trial vs Real Life

Gedrag en opvattingen patiënt

Andere wensen en problemen Misschien eens in gesprek gaan?

Randvoorwaarde(n)

Veranderingen apotheker van de laatste tijd Apotheker gaat (steeds meer) met patiënt in gesprek Apotheker krijgt toegang tot meer medische gegevens (lab, episodenlijst) Gesprekken krijgen steeds meer de aard van een consultatie naast de meer klassieke voorlichting over geneesmiddelen Apotheker gaat (steeds meer) met patiënt in gesprek Apotheker krijgt toegang tot meer medische gegevens (lab, episodenlijst) Gesprekken krijgen steeds meer de aard van een consultatie naast de meer klassieke voorlichting over geneesmiddelen

Echter……. Meer informatie over de patiënt betekent ook meer verantwoordelijkheid. Meer verantwoordelijkheid betekent dat de kennis over de zaken waar informatie over wordt gegeven (lab, ziekten) ook adequaat moet zijn. Advies geven over wat wel en niet verstandig is qua therapie wordt steeds meer op individueel niveau bepaald (behandeldoel) Meer informatie over de patiënt betekent ook meer verantwoordelijkheid. Meer verantwoordelijkheid betekent dat de kennis over de zaken waar informatie over wordt gegeven (lab, ziekten) ook adequaat moet zijn. Advies geven over wat wel en niet verstandig is qua therapie wordt steeds meer op individueel niveau bepaald (behandeldoel)

Een praktijkvoorbeeld Lab: Na=130 mmol/L ( ) NT-pro-BNP 1180 pg/ml (>125 chronisch, >400 acuut hartfalen) Bloeddruk 133 / 71 mm Hg (<140 mm Hg) eGFR = 54 ml/min (120 ml/min, >60 ml/min)) Lab: Na=130 mmol/L ( ) NT-pro-BNP 1180 pg/ml (>125 chronisch, >400 acuut hartfalen) Bloeddruk 133 / 71 mm Hg (<140 mm Hg) eGFR = 54 ml/min (120 ml/min, >60 ml/min)) Rx: Furosemide 40 mg 1dd Ramipril 2,5 mg 2 dd Digoxine 0,0625 mg 1dd Metoprolol 25 mg 1dd Metformine 500 mg 1dd Pregabaline 75 mg 1dd Rx: Furosemide 40 mg 1dd Ramipril 2,5 mg 2 dd Digoxine 0,0625 mg 1dd Metoprolol 25 mg 1dd Metformine 500 mg 1dd Pregabaline 75 mg 1dd Vrouw,92 jaar, uitbehandeld hartfalen Val op het toilet, niets gebroken Verminderde cognitie Bedgebonden sinds korte tijd (voorheen allemaal prima in orde) Vrouw,92 jaar, uitbehandeld hartfalen Val op het toilet, niets gebroken Verminderde cognitie Bedgebonden sinds korte tijd (voorheen allemaal prima in orde) Kan er nog wat aan de medicatie worden gedaan? Mmm…daar moet ik eens even naar kijken

Huidige situatie Symptomen (Huis)arts Apotheker Ziekte Medicatie Klinisch Chemicus Afwijkend Lab

Verklaring symptomen Hartfalen Pregabaline Hyponatriëmie Verminderde reactietijd (2x zo lang als mild alcohol gebruik) Vallen (OR=67!!) Verminderde reactietijd (2x zo lang als mild alcohol gebruik) Vallen (OR=67!!) Bedlegerig, valpartij, verminderde aanspreekbaarheid / cognitie / verwardheid

(Patho)Fysiologie Verminderde cardiac output Sympathische activatie Activatie Renine Angiotensine Aldosteron Verminderd effectief circulerend volume Uitscheiding AVP (=ADH) Distale nefron wordt doorlaatbaar voor water Resorptie natrium en (water + water) Hyponatriëmie

Wat moet er dus gebeuren? 1.Afname verwardheid, patiënte moet weer zelfstandig thuis kunnen functioneren. 2.Valrisico naar beneden, want valpartijen leiden tot verhoogde kans op opname in verpleeghuis of eerder overlijden en fracturen. 3.Lange termijn uitkomst hartfalen lijkt minder belangrijk voor deze mevrouw. 1.Afname verwardheid, patiënte moet weer zelfstandig thuis kunnen functioneren. 2.Valrisico naar beneden, want valpartijen leiden tot verhoogde kans op opname in verpleeghuis of eerder overlijden en fracturen. 3.Lange termijn uitkomst hartfalen lijkt minder belangrijk voor deze mevrouw. Is dit te bereiken door opheffen hyponatriëmie? En zo ja hoe? Aanpassen farmacotherapie Verlies van elektrolyten vrij water

Hoe kunnen we wateruitscheiding bevorderen? Hoge osmolaliteit NKCC2 activiteit Daardoor sterke “aanzuiging” water o.i.v. AVP NCC Lagere osmolaliteit, dus minder water “aanzuiging” Thiaziden Lis diuretica (1)Vochtbeperking (2)Diuretica (3)Vasopressine antagonisten (1)Vochtbeperking (2)Diuretica (3)Vasopressine antagonisten

Afweging Daling volume door “piek” diurese kan theoretisch hypotensie geven, waardoor valkans omhoog gaat. Begonnen met langzaam ophogen furosemide, eerst 3 x per week 1 week later dagelijks 20 mg extra per dag Daling volume door “piek” diurese kan theoretisch hypotensie geven, waardoor valkans omhoog gaat. Begonnen met langzaam ophogen furosemide, eerst 3 x per week 1 week later dagelijks 20 mg extra per dag

Vervolg Lab: Na=137 mmol/L ( ) K=3,7 mmol/L (3,5-5,0) NT-pro-BNP 602 pg/ml (<125 resp <400 chronisch of acuut hartfalen) Bloeddruk Niet meer bepaald eGFR = >60 ml/min (120 ml/min, >60 ml/min) Lab: Na=137 mmol/L ( ) K=3,7 mmol/L (3,5-5,0) NT-pro-BNP 602 pg/ml (<125 resp <400 chronisch of acuut hartfalen) Bloeddruk Niet meer bepaald eGFR = >60 ml/min (120 ml/min, >60 ml/min) Rx: Furosemide 60 mg 1dd (was 40 mg/dag) Ramipril 2,5 mg 2 dd Digoxine 0,0625 mg 1dd Metoprolol 25 mg 1dd Metformine 500 mg 1dd Pregabaline 75 mg 1dd Rx: Furosemide 60 mg 1dd (was 40 mg/dag) Ramipril 2,5 mg 2 dd Digoxine 0,0625 mg 1dd Metoprolol 25 mg 1dd Metformine 500 mg 1dd Pregabaline 75 mg 1dd Mw was weer helder en kon weer door haar appartement lopen Was niet meer bedgebonden Neiging tot vallen was afwezig Mw was weer helder en kon weer door haar appartement lopen Was niet meer bedgebonden Neiging tot vallen was afwezig

Waar zit de kans voor de apotheker? Daar waar individuele farmacotherapie het verschil maakt. – Bij mensen die eigenlijk niet passen in een one size fits all benadering – Dus bij mensen die normaal worden uitgesloten van grote RCTs – Daar waar men echt moet nadenken over de farmacotherapie in relatie tot de (patho)fysiologie Daar waar individuele farmacotherapie het verschil maakt. – Bij mensen die eigenlijk niet passen in een one size fits all benadering – Dus bij mensen die normaal worden uitgesloten van grote RCTs – Daar waar men echt moet nadenken over de farmacotherapie in relatie tot de (patho)fysiologie Zou ik wat meer aankomen met drinkvoeding Ik ga gelijk een machtiging voor u regelen

Goal Attainment Scale -3 (achteruitgang)VAS>5 -2 (uitgangssituatie)VAS 5 -1 (minder dan het doel)VAS 4 0 (doel)VAS 3 +1 (meer dan het doel)VAS 2 +2 (veel meer dan het doel)VAS < 2 ProbleemDoelActieEvaluatie Pijnklachten handen en spieren, pijn wisselend vooral bij vochtig weer meer klachten. Pijn verminderen bij VAS-score van 5 of hoger. Patiënte gaat zelf pijn monitoren en registreren en zo nodig Paracetamol nemen tot 6 tabl. Per dag. 4-6 wk

Voor een goede MB dus Goed thuis zijn in de farmacotherapie, de (patho)fysiologie en de klinische chemie Uw gedegen farmacologische kennis vervolgens integreren Stel individuele behandeldoelen (DREAMeR studie werkt met een doelen (GAS) databank)

Een goede suggestie om deze kennis te vergroten voor nog geen €200

Hier