Symposium Medicatiebeoordeling 30 juni 2016 Prof. Dr. R.J. van Marum ‘Medicatie minderen bij kwetsbare ouderen.’

Medicatie minderen bij kwetsbare ouderen Rob van Marum Wie durft?

(potentiële) belangenverstrengeling Voorzitter richtlijn polyfarmacie bij ouderen Voorzitter richtlijn polyfarmacie 2 e lijn Lid cie GGG ZonMw Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Lid Wetenschappelijk raad Mediq  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk …  ZonMW, JBZ, RadboudUMC Disclosure belangen spreker

De patiënt: 88 jaar Diabetes Mellitus type II, hypertensie, COPD, osteoporose, jicht, cataract- OK bdz, 2001 polsfractuur links, 2204 BPPD, 2006 pijnklachten bij polyneuropathie, decompensatio cordis, angina pectoris, CABG, fem-pop bypass links, visusdaling rechts tgv nastaar en beginnende diabetische retinopathie links, olecranonfractuur links wv osteosynthese, opname interne ivm sufheid bij opiaten, acuut op chronische nierinsufficiëntie. medicatie: Simvastatine 1dd 20mg, Alfacalcidol 0.25mcg 1dd1, Allopurinol 100mg 1dd1, Bumetanide om de dag 5mg en 2.5mg, Metoprolol ret 50mg 1dd1, Mono Cedocard 100mg 1dd1, Pantozol 40mg 1dd1, Acenocoumarol vv, Fentanyl pleister 25mcg/uur, Levemir 52EH om 22u, Novorapid EH, Seretide 2dd1, Ventolin zo nodig, Mentholgel vv, paracetamol 500mg 3dd2, Aranesp 30mcg/0.3ml 1x per 2 weken. Augmentin 500/125mg 2dd1 t/m

Wat moet je met deze patiënte? Teveel: Simvastatine 1dd 20mg, Alfacalcidol 0.25mcg 1dd1, Allopurinol 100mg 1dd1, Pantozol 40mg 1dd1, Acenocoumarol vv, Metoprolol ret 50mg 1dd1, Mono Cedocard 100mg 1dd1 Bumetanide om de dag 5mg en 2.5mg, Fentanyl pleister 25mcg/uur, Levemir 52EH om 22u, Novorapid EH, Seretide 2dd1, Ventolin zo nodig, paracetamol 500mg 3dd2, Aranesp 30mcg/0.3ml 1x per 2 weken. Met 8 naar huis? Te weinig: Laxans, ace-remmer, bisfosfonaat, calcium, spironolacton Met 23 naar huis?

Polyfarmacie en leeftijd

Aantal medic jaar Geen ≥ Geen ≥

De oudere patient bestaat niet

Personalized medicine Personalized medicine is a medical model that separates patients into different groups - with medical decisions, practices, interventions and/or products being tailored to the individual patient based on their predicted response or risk of disease. Hippocrates: It’s far more important to know what person the disease has than what disease the person has.

Waarom afbouwen? Primum non nocere – Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm. Financieel

Behandeling hangt af van Arch Intern Med. 2006;166:

Palliatieve en symptoomgerichte preventieve medicatie Lange termijn preventieve medicatie Praktijk Medicatiebeoordeling 100%

Lange termijn preventieve medicatie Palliatieve en symptoomgerichte preventieve medicatie Tijd Gewenst?

“Frailty” Frailty is een instabiele gezondheidstoestand bij (vooral) ouderen met afgenomen reserves bij wie sprake is van gezondheidsproblematiek van multipele aard, welke gevolgen heeft voor het zelfstandig kunnen functioneren, met name op het gebied van zelfzorg.

Veranderde farmacokinetiek Veranderde farmacodynamiek kwetsbaarheid ziekte Drug-drug interactiesDrug-disease interacties Problemen

Geriatrisch denken Comprehensive geriatric assessment – Somatisch – Psychisch/psychiatrisch – Sociaal – Functioneel

Voorbeeld Dhr. B., 75 jaar, weduwnaar, woont zelfstandig in flat.

Geneesmiddelen bij ouderen Number Needed to treat Number Needed to Harm NNT laag Veel effect NNT hoog Weinig effect NNH Hoog Weinig schade NNH laag Veel schade

Evidence based medicine

Wat betekent ziekte? 79 jaar oude vrouw, “ogenschijnlijk gezond” - lichte COPD - type 2 diabetes - botontkalking - hoge bloeddruk - artrose 20 diagnostische activiteiten 12 medicijnen, 19 pillen vijf keer daags, 14 leefstijladviezen 5 controles/maand JAMA Aug 10;294(6):

30 jr geleden grens van 160/100 naar 140/90mmHg – VS: 13 miljoen nieuwe “patienten” – Noorwegen: 50% at risk bij 24 jaar 90% at risk bij 49 jaar 76% van volwassenen “at increased risk” Cochrane Database Syst Rev Aug 15;8 – Antihypertensive drugs used in the treatment of adults (primary prevention) with mild hypertension (systolic BP mmHg and/or diastolic BP mmHg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in RCTs. Treatment caused 9% of patients to discontinue treatment due to adverse effects.

Effectiviteit? MiddelAandoeninggevolgNNT? acenocoumarolAFCVA25 StatinePrim preventieCVA143 Prim preventieMI83 Antihypertensiva 80+ CV mort/mo rbid 36 CVA56 bisfosfonaatSec preventieHeup/ wervel trombocytenaggr egatie Sec preventieCVA100/ 1 jaar

Soms is de vraag niet hoe groot de winst van behandeling is, maar of die winst wel gewenst is!

‘Deprescribing is the process of withdrawal of an inappropriate medication, supervised by a health care professional with the goal of managing polypharmacy and improving outcomes’. British Journal of Clinical Pharmacology Volume 80, Issue 6, pages 1254–1268, December 2015

N=70 ( 83 jaar) Veel comorbiditeit Gemiddeld 8 medicamenten Follow-up gem. 19 maanden Indicatie correct en relevant voor leeftijd en beperkingen Is de balans tussen mogelijke bijwerkingen en mogelijke voordelen bij kwetsbare ouderen positief? Mogelijke geneesmiddel- gerelateerde bijwerkingen? Is er een beter geneesmiddel? Kan de dosering verminderd worden zonder risico’s? STOP Vervang DoorgaanDosisreductie

Resultaten 58% vd medicatie kon worden gestaakt Gemiddeld 4.4 medicamenten per patient Slechts 2% weer herstart Succesvol staken in 81% van de gevallen 88% van de ouderen rapporteerde gezondheidsverbetering

Patiënt en minderen BEREIDHEID TOT MINDEREN BARRIERESBEVORDERAARS ERVAREN PASSENDHEID WEERSTAND TEGEN MEDICATIE BEINVLOEDERS -ARTSEN -FAMILIE -VERPLEGING -MEDIA -ERVARINGEN ANGST -VERERGERING -ONTTREKKING MANIER VAN MINDEREN -ONDERSTEUNING ARTS -KUNNEN HERSTARTEN

Wat houdt de dokter tegen?

Barrieres voor ‘deprescribing’ bij artsen? Angst dat patiënt zich opgegeven voelt Angst om over levensverwachting te beginnen: te confronterend Toch geloof in werking preventieve medicatie Preventieve medicatie kun je niet obv de feedback van een patient op maat maken Te weinig kennis over benefit/risk ratio Gaat in tegen richtlijnen Meerdere voorschrijvers betrokken met allen eigen overtuigingen/richtlijnen

Geriatrisch handelen is vaak afzien van medicatie of ingrepen Sir William Osler “One of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine” Law no. 13: The delivery of medical care is to do as much nothing as possible.

Waar beginnen? Middelen die op de STOP-lijst staan van de STOP/START criteria Middelen waartegen de patiënt weerstand vertoont Middelen waarvan de therapietrouw laag is Middelen waarvan de indicatie (inmiddels) afwezig of dubieus is Middelen die nooit onderzocht zijn bij dit type patiënt Middelen die een preventief doel dienen waar preventie niet meer gewenst of realistisch is

Aanpak Maak samen met patiënt en apotheker een plan hoe over de wijze waarop de medicatie afgebouwd gaat worden. Bespreek de verwachtingen van de patiënt omtrent de medicatie afbouw en zorg dat deze realistisch zijn. Wees helder over de te verwachten winst of risico’s. Bij het afbouwen niet alles tegelijk te doen. Beoordeel per medicament of en welke ontrekkingsverschijnselen op kunnen treden en stel samen met de patiënt hiervoor een monitoringsplan op.

http aspx