De lever van vet tot virus Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS De lever van vet tot virus Met dank aan Toon Steinhauser MDL-arts, Franciscusziekenhuis Roosendaal

Stadia van leverziekten Stadium 0: geen fibrose Stadium 1 (F1): hier en daar enige fibrose / littekens Stadium 2 (F2): uitgebreide fibrose / littekens in de lever Stadium 3 (F 3): uitgebreide fibrose met brugvorming Stadium 4 (F 4): cirrose: = uitgebreide fibrose met verlies van structuur

Wat doet de hepatoloog ? Heel eenvoudig: Behandeling van patiënten met cirrose Voorkomen van cirrose Gestoorde leverenzymes: leiden ze tot cirrose? Acute leverziekte (een enkele keer)

Oorzaken van levercirrose (1) Alcohol

Oorzaken van levercirrose (2) Virus Hepatitis B Hepatitis C (Auto)Immuniteit Primaire biliaire cirrose Primair scleroserende cholangitis Auto-immune hepatitis Genetisch Hemochromatose Ziekte van Wilson en

Oorzaken van levercirrose (3) Metabool syndroom Overgewicht / buikomtrek ≥ 94 cm Dyslipidemie: Triglyceriden /HDL chol Of reeds behandeling voor dyslipidemie Hypertensie: bloeddruk verhoogd Of reeds behandeling voor hypertensie Nuchtere plasma glucose: verhoogd Of reeds behandeling voor diabetes mellitus type 2

Oorzaken van levercirrose hoe vaak komt het voor? Steatohepatitis: 50-70 % (Alcohol + Metabool syndroom) Viraal ( HBV + HCV) : 15-35 % Auto Immuun (AIH + PBC + PSC): 5 % Genetisch: < 5 % ( Hemochromatose + Wilson, alpha-1 antitrypsine deficientie)

Steatose Echo: lever hyper-echogeen Biopsie: overmaat vetcellen Obductie: groot, glad, bleek

Steatose Oorzaken: - Primair: metabole steatose (NAFLD) - Secundair: alcohol, medicatie, hep C,

Steatose INSULINE Insulineresistentie  minder glucose wordt opgestapeld in de levercel  glucose wordt gebruikt voor aanmaak meer vetzuren Steatose VLDL TRIGLYCERIDEN VOEDINGS VET + Apoprotein Vetzuren Chylomycronen MITOCHONDRIA HEPATOCYT Synthese/oxidatie Chylomycron brokstukken Overmaat koolhydraten vetzuren triglyceriden VETWEEFSEL INSULINE Insulineresistentie  minder opname van glucose in de skeletspier  vetverbranding van perifere vet  meer vrije vetzuren komen in de levercel terecht Lipolysis

Steatose vs Steatohepatitis Steatose (NAFLD) (Non-alcoholic fatty liver disease) Prevalentie 15-30% Vetdruppels / Nauwelijks ontsteking in leverbiopsie Minimale morbiditeit Steatohepatitis (NASH) (Non-alcoholic steatohepatitis) Prevalentie 2-5% Vetdruppels / duidelijke ontsteking in leverbiopsie 45% progressieve fibrose 19 % cirrose 10 % HCC

Steatohepatitis EFFECT OF OBESITY AND STEATOSIS on STEATOHEPATITIS 20 20 40 60 1 2 GRADE OF OBESITY PERCENTAGE WITH STEATOHEPATITIS GRADE 2 STEATOSIS GRADE 1 STEATOSIS Wanless IR, Hepatology 1990; 12: 1106-10

Steatose & steatohepatitis PREVALENTIE echografie leverbiopsie % steatose steatohepatitis 100 80 60 40 20 Controles Obesitas Controles Obesitas Bellentani S 2000 J Hepatol Wanless IR, Hepatology 1990

Behandeling Doel: voorkomen van cirrose Behandeling van de oorzaak: Hepatitis C  behandelen Hepatitis B  behandelen Alcohol  stop alcohol NASH: aanpakken van metabool syndroom

Behandeling Steatohepatitis CARDIOVASCULAIR RISICOPROFIEL !!!

Behandeling Dyslipidemie Hypertensie Diabetes mellitus Dieet Medicamenteuze behandeling Hypertensie Regelmatige controle!! Diabetes mellitus Medicamenteus Viscerale obesitas

Viscerale obesitas Viscerale vetcellen zijn actieve cellen !!! Buikomtrek ≥ 94 cm (m), ≥ 80 cm (v) Dieet BEWEGING !!!!!! 30 minuten per dag Weerstandsoefeningen of uithouding Reductie buikomtrek & reductie gewicht Evt bariatrische heelkunde

Specifieke behandeling NASH Ursodeoxycholzuur Vitamine E Metformine Pioglitazones Pentoxyfylline 400 E/d Eerste keuze bij niet-diabeten, niet cirrotici en geen coronaire insufficiëntie Minder insulineresistentie Lagere transaminasen Geen effect op fibrose

Enige bewezen behandeling … … is vermageren en bewegen

Conclusie Metabool syndroom geeft aanleiding tot NASH 5-19% van NASH leidt tot cirrose en HCC Bij steatose en gestoorde leverenzymes: actief opvolgen en metabole factoren behandelen Geen evidence based medicamenteuze therapie Lichaamsbeweging en vermagering