“..is het echt geen longembolie?” De diagnostische waarde van de D-dimeer Chiara Messidoro Groep Reinout en Ron, juni 2008 Afdeling huisartsgeneeskunde

De patiënt ♀, 42 jr, blanco VG; klachten van dyspnoe en thoracale pijn. Geen risicofactoren voor DVT/LE; O/ goede saturatie, tachycard, pulm: gb; D-dimeer: 351 ng/mL; “Dokter, heb ik nou echt geen bloedpropje in mijn longvaten....?”

PICO  P: patiënten met klinische verdenking op longembolie  I: bepaling van D-dimeer C: ventilatie-perfusie scan (of spiraal CT)  O: (uitsluiten van) longembolie

Zoekstrategie  Cochrane library:  - Pulmonary embolism AND diagnosis AND D dimer:   0 items (2 reviews, geen cochrane reviews).  Pubmed:  - Pulmonary embolism (Mesh) AND fibrin fragment D (Mesh) AND sensitivity and specificity (Mesh):   252 items;  - Limits: published in the last 5 years, humans, english, RCT/reviews/meta-analysis:  20 items (wv. 2 clinical trials en 16 reviews).  - Zoektijd: +/- 0,5 uur.

Gekozen artikel  - Jodi B. Segal, MD, MPH, John Eng, MD, Leonardo J. Tamariz, MD, MPH and Eric B. Bass, MD, MPH: “Review of the Evidence on Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism”. Ann Fam Med January; 5(1): 63–73.

Beoordeling: validiteit (1)  Brede vraagstelling, verdeeld in expliciete vraagstukken;  Zoekactie adequaat uitgevoerd;  Selectie door 2 onafhankelijke reviewers, duidelijke criteria, wel taalrestrictie;  Kwaliteitsbeoordeling door 2 reviewers, geen duidelijke omschrijving instrumenten;

Beoordeling: validiteit (2)  Data-extractie door 2 reviewers;  Presentatie van gegevens a.h.v. tabellen in appendix, summier;  Pooling niet mogelijk i.v.m. heterogeniteit, wel van afzonderlijke reviews.

Beoordeling: resultaat (1)  Review van 5 systematische reviews ( ):  3 reviews over D-dimeren en longembolie:  -Brown MD, Rowe BH, Reeves MJ, Bermingham JM, Goldhaber SZ. The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 2002;40(2): ;  - Brown MD, Lau J, Nelson RD, Kline JA. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Clin Chem. 2003;49(11): ;  - Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140(8): 

Beoordeling: resultaat (2)  Studie Sensitiviteit (%) 95% BI Specificiteit (%) 95% BI Brown et al, % 90%-98% 45% 38%-52% Brown et al, % 89%-96% 51% 42%-59% Stein et al, % 88%-100% 40%-50% /

Beoordeling: resultaat (3) Studie N = Prevalentie (%) VW + (%) VW – (%) LR + LR - Brown et al, %-40%43%95% 1,7 0,1 Brown et al, %40%95% 1,89 0,14 Stein et al, 2004 ?25%--1,55-3,010,07-0,08

Beoordeling: resultaat (4) Studie N= VW+ (%) VW- (%) Brown et al, % 95% Brown et al, % 94% Voorspellende waarde voor Nederlandse situatie (prevalentie van 30%)

Beoordeling: toepasbaarheid  Patiënte uit casus geschikt voor diagnostische test;  Diagnostische test beschikbaar in Nederland;  Onbekend uit deze studie of kosten opwegen tegen opbrengst;  Toepasbaarheid in Nederlandse situatie, vanaf eerste lijn.

Conclusie  Een negatieve uitslag van de D-dimeer test kan gebruikt worden om een longembolie uit te sluiten;  Geen verschil tussen verschillende bepalingsmethoden;  Bij sterke verdenking op een longembolie verwijzen naar 2 e lijn?

Epiloog  Patiënte gerustgesteld t.a.v. longembolie;  Klachten geduid als deels passend bij de tachycardie (ecg: sinustachycardie van 110/min, verder g.b.). DD: myogeen?  Laboratoriumonderzoek afgesproken: BSE, Hb, TSH;  Afspraak om terug te komen bij aanhouden/verergeren klachten.