Otitis media acuta bij kinderen; het effect van antibiotica op recidiefvorming Marthe te Molder, MD Julius Centrum, UMCU

Inleiding Otitis Media Acuta (OMA) Lifetime prevalentie: 75-95% Antibiotische behandeling Bij hoog risico kinderen Terughoudend AB beleid

Inleiding Antibiotica bij OMA Beïnvloedt microbiële flora  toename recidieven? AB vs. Placebo of Watchfull waiting: Lange termijn onderzoek (1.5-3.5jr follow-up): Bezáková et al. (2009) ≥1 OMA recidief: ABx 64% vs. Placebo 44% Retrospectieve datacollectie, 70% respons Kortere follow-up (1.5-12 mnd follow-up): Diverse RCT’s Geen significante verschillen

Onderzoeksvraag Leidt ABx van een eerste OMA-episode (<2 jaar) tot meer OMA-recidieven en OMA-gerelateerde zorgconsumptie gedurende de eerste vier levensjaren?

Methode - Datacollectie WHISTLER Wheezing Illnesses Study Leidsche Rijn Prospectief geboorte cohort Vragenlijsten rondom geboorte en gedurende eerste levensjaar Gelinkt aan data uit HIS Follow-up tot leeftijd 4 jaar

Methode Studiepopulatie: Kinderen <2 jaar met eerste OMA-episode Exposure: AB behandeling, ja vs. nee Uitkomsten: 1. Aantal OMA recidieven (tot 4 jaar) 2. - Incidentie recidiverende OMA - OMA-gerelateerde zorgconsumptie: Aantal huisartsconsulten, aantal AB voorschriften, verwijzing specialist. Confounders: Geslacht, broers/zussen, geboorte seizoen, SES, passief roken, borstvoeding, kinderdagverblijf, leeftijd eerste OMA episode, ABx vóór eerste OMA episode

Methode - Analyse Analyse na multipele imputatie Regressie analyses  rate ratio’s, risk ratio’s Ratio’s gecorrigeerd voor: Confounders o.b.v. literatuur Follow-up duur

Resultaten

Resultaten – Baseline (1/2) Geen ABx (n = 253) Wel ABx (n = 405) Geslacht, n (%) Jongen 166 (49.4%) 276 (53.9%) Opleidingsniveau ouders, n(%) Hoog 258 (76.8%) 395 (77.1%) Geboorte seizoen, n (%) Lente 80 (23.8%) 148 (28.9%) Zomer 92 (27.4%) 124 (24.2%) Herfst 67 (19.9%) 119 (23.2%) Winter 97 (28.9%) 121 (23.6%) Broers/zussen, n (%) Ja 162 (48.2%) 286 (55.9%) Duur van exclusieve borstvoeding, n (%)   Nooit 59 (17.6%) 117 (22.9%) <3 maanden 160 (47.6%) 224 (43.8%) 3-6 maanden 79 (23.5%) 111 (21.7%) >6 maanden 38 (11.3%) 60 (11.7%)

Resultaten – Baseline (2/2) Geen ABx (n = 253) Wel ABx (n = 405) Roken in huis gedurende eerste levensjaar, n (%) Nooit gerookt in huis 261 (77.7%) 418 (81.6%) 1-5 maanden 58 (17.3%) 74 (14.5%) ≥ 6 maanden 17 (5.1%) 20 (3.9%) Leeftijd eerste bezoek kinderdagverblijf , n (%) <3 maanden 43 (12.8%) 65 (12.7%) 3-5 maanden 196 (58.3%) 297 (58.0%) 6-12 maanden 40 (11.9%) 67 (13.1%) Niet naar kinderdagverblijf bezoek in 1e levensjaar 57 (17.0%) 83 (16.2%) Leeftijd bij eerste OMA episode in mnd, gemiddelde (SD)   9.92 (5.06) 11.27 (5.24) Aantal ABx vóór eerste OMA episode, n (%) 298 (88.7%) 435 (85.0%) 1 38 (11.3%) 71 (13.9%) ≥2 0 (0%) 6 (1.2%)

Relatie tussen behandeling van eerste OMA en aantal recidieven Resultaten Relatie tussen behandeling van eerste OMA en aantal recidieven Ge * Gecorrigeerd voor: geslacht, SES, geboorte seizoen, oudere broers/zussen, exclusieve borstvoeding, roken in huis, leeftijd kinderdagverblijf, leeftijd tijdens eerste AOM episode, aantal AB vóór eerste AOM Ruwe rate ratio (95% CI) Gecorrigeerde* rate ratio (95% CI) Totaal aantal OMA recidieven 0.87 (0.73 – 1.04) 0.93 (0.77 – 1.12) Ruwe risk ratio (95% CI) Gecorrigeerde* risk ratio (95% CI) Incidentie van ‘recidiverende OMA’ 0.77 (0.55 – 1.07) 0.79 (0.57 – 1.10)

Resultaten Relatie tussen behandeling van eerste OMA en OMA gerelateerde zorgconsumptie * Gecorrigeerd voor: geslacht, SES, geboorte seizoen, oudere broers/zussen, exclusieve borstvoeding, roken in huis, leeftijd kinderdagverblijf, leeftijd tijdens eerste AOM episode, aantal AB vóór eerste AOM   Ruwe rate ratio (95% CI) Gecorrigeerde* rate ratio (95% CI) Totaal aantal consulten 0.79 (0.67 – 0.93) 0.87 (0.73 – 1.04) Totaal aantal voorgeschreven AB 0.86 (0.70 – 1.05) 0.93 (0.75 – 1.16) Ruwe risk ratio (95% CI) Gecorrigeerde* risk ratio (95% CI) Incidentie van verwijzing naar specialist 0.81 (0.55 – 1.17) 0.75 (0.51 – 1.11)

Discussie ABx voor een eerste OMA episode (<2 jr) leidt niet tot meer OMA recidieven en OMA-gerelateerde zorgconsumptie gedurende de eerste 4 levensjaren

Discussie Sterke punten: Prospectieve data verzameling Langdurige follow-up Omvang cohort Correctie voor vrijwel alle bekende confounders

Discussie Limitaties (1/2): OMA vastgelegd door huisarts  onderrapportage? ABx leidt tot meer huisartsconsultaties Mogelijke onderschatting recidiefkans na géén ABx?

Discussie Limitaties (1/2): OMA vastgelegd door huisarts  onderrapportage? ABx leidt tot meer huisartsconsultaties Mogelijke onderschatting recidiefkans na géén ABx? ABx niet ad random verdeeld tussen groepen In AB-groep ziekere kinderen? Mogelijke overschatting recidiefkans na ABx?

Discussie Limitaties (1/2): OMA vastgelegd door huisarts  onderrapportage? ABx leidt tot meer huisartsconsultaties Mogelijke onderschatting recidiefkans na géén ABx? ABx niet ad random verdeeld tussen groepen In AB-groep ziekere kinderen? Mogelijke overschatting recidiefkans na ABx?

Discussie Limitaties (2/2): AB voorschrijven ≠ AB innemen 21% therapie ontrouw bij kortdurend AB voor kinderen Afzwakking verschil tussen groepen

Discussie Limitaties (2/2): AB voorschrijven ≠ AB innemen 21% therapie ontrouw bij kortdurend AB voor kinderen Afzwakking verschil tussen groepen Dus: daadwerkelijke risico op recidieven mogelijk zelfs lager na ABx voor eerste OMA

Conclusie Orale antimicrobiële behandeling van een vroege eerste OMA episode leidt niet tot meer OMA recidieven en OMA-gerelateerde zorgconsumptie gedurende de eerste 4 levensjaren.

Met dank aan… Marieke L.A. de Hoog PhD1 Cuno S.P.M. Uiterwaal MD PhD1 Cornelis K. van der Ent MD PhD2 Henriette A. Smit PhD1 Anne G.M. Schilder MD PhD1,3,4 Roger A.M.J. Damoiseaux MD PhD1 Roderick P. Venekamp MD PhD1,3 1 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht 2 Kinderlongziekten, Wilhelmina Kinderziekenhuis 3 KNO-afdeling, UMCU 4 Ear Institute, University College London

Referenties (1/2) 1. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Kurs-Lasky M, Janosky JE . Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics. 1997;99(3):318–333. 2. Teele DW, Klein JO, Rosner B . Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis. 1989;160(1):83–94. 3. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, Buckley DI, Heneghan C, Hay D: TARGET Programme Team . Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013;347(f7027). 4. Uijen JH, Bindels PJ, Schellevis FG, Van der Wouden JC . ENT problems in Dutch children: trends in incidence rates, antibiotic prescribing and referrals 2002-2008. Scand J Prim Heal Care2. 2011;29:75–9. 5. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM . Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD000219. 6. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD . Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:C2096. 7. Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS, Bouma M, Wittenberg J . Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening). Huisarts wet. 2014;57(12):648. 8. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians . Clinical practice guidelines: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):964–99.

Referenties (2/2) 9. Ghaffar F, Muniz LS, Kathy K, Smith JL, Shouse T, Davis P, McCracken GH . Effects of large dosages of amoxicillin/clavulanate or azithromycin on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, nonpneumococcal α-hemolytic strept, and Staphylococcus aureus in children with acute otitis media. Clin Infect Dis. 2002;34(10):1301–1309. 10. Brook I, Gober AE . Antimicrobial resistance in the nasopharyngeal flora of children with acute otitis media and otitis media recurring after amoxicillin therapy. J Med Microbiol. 2005;54(1):83–85. 11. Bezáková N, Damoiseaux RA, Hoes AW, Schilder AG, Rovers MM . Recurrence up to 3.5 years after antibiotic treatment of acute otitis media in very young Dutch children: survey of trial participants. BMJ. 2009;339:b525. 12. Damoiseaux RA., Rovers MM, Van Balen FA, Hoes AW, de Melker RA . Long-term prognosis of acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitis media and persistent middle ear effusion. Fam Pract. 2006;23(1):40–45. 13. Little P, Moore M, Warner G, Dunleavy J, Williamson I . Longer term outcomes from a randomised trial of prescribing strategies in otitis media. Br J Gen Pract. 2006;56(524):176–182. 14. Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J . Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ. 1991;303(6802):558–562. 15. Damoiseaux RA, Bezáková N, Hoes AW, Rovers MM, Schilder AG . Antibiotica bij kinderen met otitis media acuta verhogen de kans op een recidief. Huisarts Wet. 2010;53(2):101–104. 16. Pechère JC, Hyghes D, Kardas P, Cornaglia G. Non-compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey. International Journal of Antimicrobial Agents 2007; 245-253.