Zoekvraag beantwoorden Canan Alhan 23 september 2014

PICO P: patiënten met een centraal veneuze katheter (jugularis/subclavia/PICC) I: Heparine + taurolidinecitraat of urokinase of… C: Heparine O: frequentie van katheter gerelateerde infecties

Katheter gerelateerde infecties Definitie: 1. positieve BK (uit CVC afgenomen), geen ander focus 2. koorts/koude rillingen, geen ander focus, na toedienen antibiotica verbetering kliniek Incidentie: (per 1000 katheterdagen) Varieert in de literatuur tussen de 2-30 episodes per 1000 katheterdagen Fletcher, Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005 Tarpatzi et al, New Microbiol 2012 Murea et al, Clin J Am Soc Nephrol Katheter gerelateerde infecties waarvan op de IC (VS; hemodialyse, TPV, oncologie) Shah et al, Neurohospitalist 2013

Rationale Mermel et al Kidney International 2014 Belangrijkste verwekkers: S. epidermidis S. aureus Enterobacteriaceae

Taurine Taurolidine

Zoektermen (("Central Venous Catheters"[Mesh] OR "Catheterization, Central Venous"[Mesh]) OR (Central Venous Catheter*[tiab])) AND ("taurolidine"[Supplementary Concept] OR tauroflex[tiab] OR taurolin*[tiab]) 17 artikelen waarvan 11 afgevallen ivm 1 Frans 10 alleen abstract beschikbaar

Overzicht artikelen Methode N=Kinderen Volwasse nenTPVMaligniteit Hemodial yse Simon et al2008Cohortheparine vs. tauron=179x x Bradshaw et al2008Review xxxxx Filiopoulos et al2011 Open label RCT genta/heparine vs. tauro/citraat vs. heparinen=119 x x Chu et al2012Cohortheparine vs. tauron=19x x Handrup et al2012 Open label RCTheparine vs. tauron=48x x Handrup et al2013 Open label RCTheparine vs. tauron=112x x

Review 17 studies, 6 in vitro, 11 in vivo waarvan 2 case reports

Uitkomst Methode Incidentiep Allon et al2002Cohortheparine vs. tauro53% vs. 5%< 0.001Hemodialyse Koldehoff et al2004CohortTaurolidine, geen controle Maligniteit Betje et al2004Open label RCTheparine vs. tauro10% vs. 0%<0.05Hemodialyse Vernon et al2006Retrospectiefvoor en na taurolidine van 11.5/1000 naar 2.5/1000 Hemodialyse £2049 Simon et al2008Cohortheparine vs. tauro47% vs. 12%0.004Maligniteit Filiopoulos2011Open label RCT genta/heparine vs. tauro/citraat vs. heparine 82% vs. 78% vs. 26% Hemodialyse * Chu et al2012Cohortheparine vs. tauro 8.6/1000 vs. 1.1/1000 Handrup et al2013Open label RCTheparine vs. tauro 1.4/1000 vs. 0.4/ Maligniteit Geen ervaring met taurolidine op de IC * % infectie vrij op dag 90

Kanttekeningen -1- Kleine studies, casereports, geen significanties RCT’s: niet geblindeerd Heterogene groep, maar het principe is hetzelfde, toch? 1 RCT met volwassen studiepopulatie Patienten op de IC ontbreken Controle populatie niet ‘gematcht’ met studiepopulatie Variatie in definitie katheter gerelateerde sepsis/infectie, desondanks éénduidige uitkomst meerderheid studies

Richtlijnen Preventie van hemodialysekatheter gerelateerde infecties Nederlandse Federatie Nederland 2009 Conclusie: het gebruik van een antimicrobiele locks (AML) geeft een substantiële afname in de incidentie van CVC-gerelateerde infecties. (level I) Advies: het gebruik van citraat of citraat-taurolidine katheterlock wordt geadviseerd ter preventie van CVC-gerelateerde infecties indien de CVC sepsisincidentie meer dan 1/1000 katheterdagen bedraagt.

Richtlijnen European Renal Association 2010 B.3.1 The preventive use of antimicrobial locks is advocated to reduce the rate of CRBSI. B.3.2 In view of the potential risks of spillover of the locking solution, associated risks (arrhythmias, toxicity, allergic reactions, development of resistance to antibiotics) should be balanced with the benefits in terms of prevention of infection. Citrate locks have, for the time being, most extensively been studied. The 4% solution seems to offer at present the best benefit/risk ratio. B.3.3 Antimicrobial lock solutions should not replace hygienic standards with regard to catheter care and handling.

Richtlijnen Centers for Disease Control (CDC) richtlijn, 2011 Use prophylactic antimicrobial lock solution in patients with long term catheters who have a history of multiple CRBSI despite optimal maximal adherence to aseptic technique. Category II

PICO P: patiënten met een centraal veneuze katheter (jugularis/subclavia/PICC) I: Heparine + taurolidinecitraat of urokinase of… C: Heparine O: frequentie van katheter gerelateerde infecties

Welke ‘lock solution’? Meest onderzoek gedaan naar citraat, voordelen bevestigd in twee grote meta-analyses Yahav et al, Clin Infect Dis 2008 Labriola et al, Nephrol Dial Transplant 2008 Echter twee studies waarbij geen voordeel citraat 4% tov heparine Grudzinski et al, Nephrol Dial Transplant 2007 MacRae et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008 Toevoegen van een antibioticum toegevoegde waarde tov citraat of heparine alleen Yahav et al, Clin Infect Dis 2008 Geen verschil genta/heparine vs. tauro/citraat Filiopoulos et al, Am J Nephrol 2011

Kanttekeningen -2- Systemisch effect ‘lock solution’, citraat in 47% oplossing onveilig beschouwd, 1 fataal geval met hypocalciemie Claim dat heparine zelfs bactericide werking van antibiotica antagoneert Regamey et al, Antibmicrob Agents Chemother 1972 Droste et al, J Antimicrob Chemother 2003 Liever geen antibioticum in verband met resistentie, pleit voor Taurolidine Taurolidine bevat citraat, wat is nu het werkzame bestanddeel? EDTA, alcohol veelbelovende resultaten in vitro Cave beschadiging katheter door ‘lock’ vloeistof

Aanbeveling voor de praktijk Gebruik een ‘lock solution’ bij patienten waarvan je weet dat zij langere tijd een CVC zullen hebben. Welke? Tijd voor een geblindeerde RCT! Geen antibiotica-houdende oplossing, citraat of taurolidine

Type CVC en infectiefrequentie Plaatsing CVC femoraal vene ontraden, bewezen verhoogde frequentie infecties Verschil in frequentie infecties PICC vs CVS Geen: AML, Lim et al, Leuk Lymphoma 2013 Kleiner voor PICC: TPV, Cotogni et al, JPEN 2013 Groter voor PICC: TPV, Zhao et al, Nutrition 2013