PICO 24 april 2012 Judith Post

PICO P-toegenomen risico recidief bij voortzetten OAC bij status na arterieël event? (young stroke) I-continueren OAC C-stoppen OAC O-recidiefkans en mortaliteit

(“Myocardial Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR myocardial infarct*[tiab] OR cva[tiab] OR cerebrovascular accident*[tiab] OR cerebrovascular disorder*[tiab] OR stroke[tiab]) AND ("Contraceptives, Oral"[Mesh] OR "Contraceptives, Oral"[Pharmacological Action] OR anticoncept*[tiab] OR contracept*[tiab]) AND (Female [mesh] OR female[tiab] OR woman[tiab] OR women[tiab]) AND (Prevent*[tiab] OR "Secondary Prevention"[Mesh] OR secondar*[tiab] OR secundar*[tiab] OR recurr*[tiab])

Secundaire preventie

Primaire preventie Risico op iCVA icm OAC controversieel –Inconsistente studie resultaten –Geografische ∆ –Afwezigheid RCT Veel gebaseerd op 1 e generatie pil

16 case-control studies , OAC OR 2.75 (95% CI, )

, 20 studies, opgesplitst Cohort, geen verhoogd risico Case-control, OR 2.13 (95% CI, ) –Alleen voor trombotische stroke –Niet hemorrhagische stroke –Fatale stroke Associatie slim or non-existent

, 2 e en 3 e generatie, OR 2.12 (95% CI, )

Women at risk of stroke met OAC Leeftijd Roken Hypertensie Migraine RATIO additionele RF: –Obesitas –HC –Factor V leiden

Mechanisme verhoogd risico Onbekend VTE studies naar hemostatische effecten OAC op coagulatie –Procoagulant effect-voordelige fibrinolyse=netto induceren coagulatie

Conclusie Absolute toename stroke met OAC = klein indien existent Incidentie young stroke per met hoogste RR→absolute risico 20/ Stroke tijdens zwangerschap 34/

Maar secundaire preventie dan? mgl adviezen richtlijnen gevolg van –HRT preventie CAD –1998 Heart and Estrogen Replacement Study rol estrogen vs placebo secundaire preventie→N.S. –2001 WHI of HRT prim. prevention afgebroken gezien ↑risico CAD –richtlijnen adviseren geen HRT ter prim. en sec. preventie CAD

Studieresultaten van 1e generatiepil Verdubbeling van risico op CVA/MI bij OAC gebruik –doorgemaakt CVA/MI→geselecteerde populatie met hoger risico –Makkelijk weg te halen RF –Maar ook nadelen…

Expert opinion Prof. Middeldorp AMC –“als iets een RF is voor een eerste event, waarom dan niet voor een tweede? Bij genetica is dat anders, omdat je niet alle genetische defecten kent en je bekende met onbekende genen vergelijkt, maar bij de pil lijkt het me duidelijk dat het een externe factor betreft die weg te nemen is.”

Onze eigen experts: (Hofstee, Zweegman) Proberen pil te stoppen, indien geen alternatieven mogelijk pil doorgeven, uitleg dat risico’s niet duidelijk zijn

Kortom We weten het niet! Adviezen te stoppen met OAC zijn niet echt onderbouwd Lijkt niet aannemelijk dat er RCT’s zullen volgen IOM patiënt ip advies te stoppen met pil