Zoekvraag Is het verrichten van antibiotische blaasspoelingen (ABS) zinvol bij de preventive van recidiverende urineweginfecties?

PICO P Patiënten met recidiverende urineweginfecties Zonder bekende anatomische afwijkingen of kunstmateriaal in situ I Blaasspoeling met antibiotica C Geen blaasspoeling Placebo Onderhoudsantibiotica oraal Geen behandeling O Aantal recidieven Bacteriurie Symptomatische urineweginfecties

Literatuursearch P Urineweginfectie (“Urinary Tract Infections”[Mesh] OR urinary tract infection*[tiab] OR “Cystitis”[Mesh] OR cystitis[tiab] OR “Pyelonephritis”[Mesh] OR pyelonephritis[tiab]) I Intravesicale toediening + antibiotica ((“Administration, Intravesical”[Mesh]) OR ((“Urinary Bladder”[Mesh] OR bladder*[tiab]) AND (drug administration*[tiab] OR “Therapeutic Irrigation”[Mesh] OR irrigation*[tiab] OR washout*[tiab] OR “Instillation, Drug”[Mesh] OR instillation*[tiab] OR lavage*[tiab] OR douching*[tiab]))) AND (“Anti-Bacterial Agents”[Mesh] OR anti-bacterial agent*[tiab] OR anti bacterial agent*[tiab] OR antibacterial agent*[tiab] OR bactericidal agent*[tiab] OR antibiotic*[tiab] OR gentamicin*[tiab] OR neomycin*[tiab] OR colistin*[tiab])

Pubmed Aantal artikelen n = 132 O.b.v. titel / abstract Ongeschikt n = 118 Twijfel n = 14 O.b.v. full text Ongeschikt n = 7 Niet beschikbaar n = 7 (1963 – 1979, JCU) Meeste artikelen ongeschikt o.b.v. Populatie (met anatomische afwijking, neurogene blaas, CAD of blaaskanker) Interventie (BCG-spoelingen bij oppervlakkig blaascarcinoom)

Richtlijnen NvU NIV UpToDate Blaasinstillatie Alleen BCG / mitomycine (oncoline) Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen Blaasspoeling niet genoemd NIV SWAB richtlijn gecompliceerde urineweginfecties UpToDate Niets…

LUMC Dr. Stalenhoef, internist-infectioloog Recidiverende urineweginfecties Randomisatie Gentamicine blaasspoeling Onderhoudsantibiotica Expectatief Studieduur 6 maanden therapie 6 maanden follow-up Resultaten volgen... Willen totaal 160 patiënten (in samenwerking met Haga), nu ongeveer op de helft.

Waarom is er niets bekend? Nieuw probleem (resistentievorming) Patiënten ‘bestaan niet’ Methode is al afgeschreven (bij andere P)

Theoretisch Voordelen Nadelen (Betere) lokale werking zonder systemische (bij)werking Minder resistentievorming Nadelen Catheterisatie Ongemak Introductie van pathogenen Blaaswandirritatie? Toch absorptie? Toch resistentie?

Effectiviteit bij CAD Cochrane review: spoelbeleid bij CAD1 5 RCT’s van onvoldoende grootte en kwaliteit, geen uitspraak mogelijk over effectiviteit European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections2 Antibiotic irrigation of the catheter and bladder is of no advantage (A) 1 Sinclair L, Hagen S, Cross S. Washout policies in long-term indwelling urinary catheterization in adults: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 2011 Sep;30(7):1208-12. 2 Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008 Feb 31;Suppl 1:S68-78.

Absorptie 1) Rat infection model 2) Canine model 3) In vitro model Intravesicale gentamicine injectie in E. Coli geïnfecteerde blaas  3/7 lage non-toxische veneuze spiegel 2) Canine model Transurethraal gentamicine onder druk bij bekende vesicoureterale reflux  gentamicine veneus niet aantoonbaar 3) In vitro model 12 flesjes genta oplossing, verschil in pH, bewaartemperatuur en –duur. Geïncubeerd met pathogenen op Agar  geen verschil in diameter van zones van inhibitie 4) Human studies 10 kinderen met neurogene blaas, intermitterende catheterisatie en bacteriurie 10^5/l. 1 week 2dd genta instillatie  gentamicine veneus niet aantoonbaar, kweek na 1 week negatief (10/10). Conclusie: geen/weinig absorptie, mogelijk effectief bij intermitterende catheterisatie 7 ratten, operatieve E. Coli injectie in blaas, na 1 week en gedocumenteerde infectie operatieve Genta injectie in blaas, na 30 min veneuze afname voor genta spiegel. Bij 4/7 geen veneuze spiegel, bij 3/7 laag non-toxisch. 6 vrouwelijke honden met (al dan niet geïnduceerde) vesicoureterale reflux bevestigd met fluoroscopische cystogrammen. Gentamicine oplossing transurethraal met opblazen van retentieballon. Serum genta spiegels na 0 en 30 min. Bij geen enkele hond veneus genta aangetoond. Antibiotica in 2 groepen. 1: alkalinisatie tot pH 8. 2: pH standaard (5). Beide groepen weer in 2 verdeeld. A: bewaard bij 2-7 graden. B: bewaard bij 15-25 graden. Bewaard gedurende resp. 1 week, 1 maand en 2 maanden. Bekende positieve urinekweek+verschillende samples op Agar geïncubeerd. Geen verschil in diameter van zones van inhibitie gevonden. 10 kinderen met neurogene blaas en intermitterende cathetherisatie en bacteriurie. 2dd gentamicine instillatie. Veneuze sampling na 30 min. Kweek voor en na 1 week behandeling. Geen detecteerbare gentamicine veneus. Voor start allemaal 10^5 genta gevoelige micro-organismen, na stop allemaal negatieve kweken. Wan J, Kozminski M, Wang SC, et al. Intravesical instillation of gentamicin sulfate: in vitro, rat, canine, and human studies. Urology 1994 (43)4:531-6.

Effectiviteit bij intermitterende catheterisatie (1) Casus 1 68-jarige man, 10 jaar CIC ivm neurogene blaas eci, 1x/maand sympt. UWI obv multiresistente E. Coli 6 wk cotrim resp ceftriaxon succes maar recidief <2 weken Gentamicine 1dd 80mg intravesicaal, 9 maanden UK + USED 1x/3 maanden: negatief Gentamicine in serum niet aantoonbaar, nierfunctie stabiel Cystoscopie na 9 maanden: normaal aspect epitheel Casus 2 70-jarige vrouw, 1 jaar CIC ivm neurogene blaas bij DMII, 1x/maand sympt. UWI obv ESBL+ E. Coli Gentamicine 2dd 80mg intravesicaal, 8 maanden UK + USED 1x/2 maanden: negatief Na staken therapie: recidief UWI <2 weken Casus 1: eerder E. Coli gevoelig voor cotrim, later niet meer (alleen ceftriaxon, genta en fosfomycine). Gentamicine 1dd bleef hele nacht zitten (tot volgende catheterisatie). Casus 2: E. Coli alleen gevoelig voor genta, nitrofurantoine en fosfomycine. NB: relatief hoge dosering gentamicine gebruikt om verdere resistentievorming (van lokale bacteriën) te voorkomen. Nieuwkoop C, den Exter PL, Elzevier HW, et al. Intravesical gentamicin for recurrent urinary tract infection in patients with intermittend bladder catheterisation. Int J Antimicrob Agents 2010 Dec;36(6):485-90.

Effectiviteit bij intermitterende catheterisatie (2) Systematisch review van literatuur 8 relevante artikelen, heterogeen en lage bewijskracht Effectiviteit 1 RCT + 1 case-control: minder bacteriurie (tov geen behandeling). Kleine groepen, korte FU (alleen tijdens opname). 1 RCT + 1 case-control: geen verschil in bacteriurie (tov geen behandeling) 3 case series: tijdens gentamicine blaasspoelingen steriele urine Veiligheid Gentamicine serum spiegels niet aantoonbaar Geen informatie over adverse events Discussie Geen onderscheid tussen symptomatische en asymptomatische UWI Gentamicine potentieel goede kandidaat Nieuwkoop C, den Exter PL, Elzevier HW, et al. Intravesical gentamicin for recurrent urinary tract infection in patients with intermittend bladder catheterisation. Int J Antimicrob Agents 2010 Dec;36(6):485-90.

Samenvatting Antibiotische blaasspoelingen Effectiviteit Absorptie Geen informatie bij ‘gezonde patiënt’ Niet standaard geadviseerd bij CAD Mogelijk effectief bij intermitterende catheterisatie (verminderen bacteriurie) Absorptie Systemische absorptie lijkt niet plaats te vinden Resistentie Geen informatie