Heeft deze patiënt meningitis? Dries Verheijen 21 augustus 2012

Meningitis Kenmerkende klinische verschijnselen: Kenmerkende klinische verschijnselen: –Koorts, hoofdpijn, veranderd bewustzijn, meningeale prikkeling. Snelle herkenning van belang Snelle herkenning van belang Meningeale prikkelingstesten: Meningeale prikkelingstesten: –in praktijk veel gebruikt om meningitis uit te sluiten. –ook fout positieven?

PICO Wat is de voorspellende waarde van meningeale prikkelingstesten voor de diagnose meningitis? P: Immuuncompetente patiënten met verdenking meningitis I: Meningeale prikkelingstesten C: Lumbaal punctie O: Meningitis

Meningeale prikkelingstesten Nekstijfheid Nekstijfheid Kernig: pijn bij het strekken van het in de heup en knie gebogen been Kernig: pijn bij het strekken van het in de heup en knie gebogen been Brudzinski: buigen benen bij flexie hoofd Brudzinski: buigen benen bij flexie hoofd Kernig VM. Ein Krankheitssymptom der acuten Meningitis. St Petersb Med Wochensch 1882;7:398. Brudzinski J. Un signe nouveau sur les membres inférieurs dans les méningites chez les enfants (signe de la nuque). Arch Med Enf 1909;12: 745–52.

Sensitiviteit Brudzinski 97% Sensitiviteit Brudzinski 97% Sensitiviteit Kernig 42% Sensitiviteit Kernig 42% J Brudzinski. Über die kontralateralen Reflexe an den unteren Extremitaten bei Kindern. Wien Klin Wochenschr, 1908

Zoekstrategie Mesh: Mesh: Pubmed: Pubmed:

Zoekstrategie 12 mogelijk bruikbaar. 12 mogelijk bruikbaar. Na lezen abstract: Na lezen abstract: –Veel bij kinderen –Veel retrospectief –Afrika, Azië  3 prospectieve studies

Doel: waarde meningeale prikkelingstesten voor diagnose meningitis. prospectieve studie prospectieve studie inclusie: 54 patiënten met koorts en recent ontstane hoofdpijn in Japans ziekenhuis inclusie: 54 patiënten met koorts en recent ontstane hoofdpijn in Japans ziekenhuis exclusie: pt met chronische hoofdpijn, verlaagd bewustzijn, evidente andere oorzaak hoofdpijn exclusie: pt met chronische hoofdpijn, verlaagd bewustzijn, evidente andere oorzaak hoofdpijn gouden standaard: LP gouden standaard: LP nekstijfheid, Kernig, “Jolt accentuation of headache” nekstijfheid, Kernig, “Jolt accentuation of headache”

Conclusie auteurs: Conclusie auteurs: –Sensitiviteit meningeale prikkelingstesten is erg laag –“Jolt accentuation of headache” is beste voorspeller voor CSF pleocytose als patiënt met koorts “jolt accentuation”heeft moet LP worden verricht, ook bij afwezigheid andere meningeale prikkelingstesten als patiënt met koorts “jolt accentuation”heeft moet LP worden verricht, ook bij afwezigheid andere meningeale prikkelingstesten Nota bene: Nota bene: –Geen patiënten met verlaagd bewustzijn –Jolt accentuation? –Slechts 1 onderzoeker

Doel: bepalen van de diagnostische waarde van nekstijfheid en de testen van Kernig en Brudzinski voor de diagnose meningitis bij patiënten met een verdenking op meningitis.

Methode: Prospectieve studie. Prospectieve studie. N= 297 patiënten > 16 jaar met verdenking op meningitis op de SEH N= 297 patiënten > 16 jaar met verdenking op meningitis op de SEH Nekstijfheid, testen van Kernig en Brudzinski voorafgaand aan LP Nekstijfheid, testen van Kernig en Brudzinski voorafgaand aan LP Gouden standaard = LP Gouden standaard = LP Sens / spec / PPV / NPV / LR+ / LR - bepaald Sens / spec / PPV / NPV / LR+ / LR - bepaald

Resultaten 297 patiënten LP 297 patiënten LP 80 x meningitis (celgetal >= 6 / ml) 80 x meningitis (celgetal >= 6 / ml) 4 x ernstige inflammatie (celgetal >= 1000 / ml) 4 x ernstige inflammatie (celgetal >= 1000 / ml) 18 x ook microbiologisch onderteund (kweek, antigeentest) 18 x ook microbiologisch onderteund (kweek, antigeentest)

Resultaten

Resultaten –Kernig 66 meningitis+, 3 Kernig+ Sens = 5% 66 meningitis+, 3 Kernig+ Sens = 5% 171 meningitis -, 163 Kernig - Spec = 95% 171 meningitis -, 163 Kernig - Spec = 95% 3 / 11 pt met Kernig hadden + LP PPV= 27% 3 / 11 pt met Kernig hadden + LP PPV= 27% 163 / 226 pt zonder Kernig hadden – LP NPV = 72% 163 / 226 pt zonder Kernig hadden – LP NPV = 72% Likelihood ratio voor positieve test = 0,97 Likelihood ratio voor positieve test = 0,97 Likelihood ratio voor negatieve test = 1,0 Likelihood ratio voor negatieve test = 1,0 –Brudzinski Idem Idem

Resultaten Nekstijfheid 80 meningitis +: 24 nekstijfheid + Sens 30% 217 meningitis -: 148 nekstijfheid- Spec 68% 93 nekstijfheid +: 24 meningitis + PPV 26% 204 nekstijfheid -: 148 meningitis – NPV 73% LR voor positieve testuitslag 0.94 LR voor negatieve testuitslag 1.02 Nauwelijks andere waarden bij subgroep met matige inflammatie (celgetal /ml) en subgroep met bacteriële meningitis. Subgroep met ernstige inflammatie (celgetal >= 1000/ml) n=4 sensitiviteit 100%, NPV 100%

Conclusie auteurs: Geen enkele test kan betrouwbaar onderscheid maken tussen patiënten met en zonder meningitis Geen enkele test kan betrouwbaar onderscheid maken tussen patiënten met en zonder meningitis Geen correlatie met bacteriële meningitis Geen correlatie met bacteriële meningitis Alleen voor patiënten met ernstige inflammatie (N=4) had test op nekstijfheid een 100% sens en 100% negatief voorspellende waarde Alleen voor patiënten met ernstige inflammatie (N=4) had test op nekstijfheid een 100% sens en 100% negatief voorspellende waarde Hoge speciviciteit Kernig en Brudzinski door lage frequentie, niet door onderscheidend vermogen Hoge speciviciteit Kernig en Brudzinski door lage frequentie, niet door onderscheidend vermogen Nota bene: Onderzoekers niet getraind op Kernig en Brudzinski Onderzoekers niet getraind op Kernig en Brudzinski 24% van patiënten is immuungecompromitteerd 24% van patiënten is immuungecompromitteerd

Doel: betrouwbaarheid meningeale prikkelingstesten Methode: prospectieve studie prospectieve studie plattelandsziekenhuis India plattelandsziekenhuis India 204 pt > 12 jaar met encefalitis syndroom (koorts, hoofdpijn, veranderd bewustzijn, vomitus, insulten) 204 pt > 12 jaar met encefalitis syndroom (koorts, hoofdpijn, veranderd bewustzijn, vomitus, insulten) nekstijfheid, Kernig, Brudzinski, “Jolt accentuation of headache” nekstijfheid, Kernig, Brudzinski, “Jolt accentuation of headache” gouden standaard: LP gouden standaard: LP

Conclusie auteurs: Meningeale prikkelingstesten helpen niet om de diagnose meningitis aan te tonen of uit te sluiten Meningeale prikkelingstesten helpen niet om de diagnose meningitis aan te tonen of uit te sluiten Bij verdenking op meningitis moet er onafhankelijk van uitslag meningeale prikkelingstesten een lumbaal punctie worden verricht Bij verdenking op meningitis moet er onafhankelijk van uitslag meningeale prikkelingstesten een lumbaal punctie worden verricht

Conclusies Bij een klinische verdenking op meningitis heeft de aan- of afwezigheid van meningeale prikkelingsverschijnselen bij lichamelijk onderzoek nauwelijks invloed op de achterafkans Bij een klinische verdenking op meningitis heeft de aan- of afwezigheid van meningeale prikkelingsverschijnselen bij lichamelijk onderzoek nauwelijks invloed op de achterafkans Afwezigheid van meningeale prikkelingsverschijnselen sluit een meningitis niet uit, en is dus geen excuus om geen LP te verrichten Afwezigheid van meningeale prikkelingsverschijnselen sluit een meningitis niet uit, en is dus geen excuus om geen LP te verrichten Diagnostiek bestaat uit meer dan het uitvoeren van maar 1 test. Juist de combinatie van verschillende tests (bevindingen bij anamnese, LO, aanvullend onderzoek) maakt de diagnose. Diagnostiek bestaat uit meer dan het uitvoeren van maar 1 test. Juist de combinatie van verschillende tests (bevindingen bij anamnese, LO, aanvullend onderzoek) maakt de diagnose.