Excl usieve borstvoeding gedurende 6 maanden, een noodzaak? Elke Janssens

Inleiding voordelen: * meer uitgesproken in ontwikkelingslanden: miljoen overlijdens te vermijden * omgekeerd evenredig met socio-economische status

Inleiding methodologische moeilijkheden: * geen randomisatie mogelijk * vnl observationele studies * verschillende beïnvloedende factoren * duur van exclusieve BV niet steeds duidelijk * verbeterde samenstelling kunstvoeding

Voordelen * voordelen voor de moeder * onmiddellijke voordelen voor het kind * lange termijn voordelen voor het kind

Voordelen voor de moeder *  postpartumbloedingen en snellere involutie van de uterus * lactatie amenorrhoe en gedeeltelijke anticonceptie * vroeger bereiken van pre-zwangerschapsgewicht *  risico op premenopauzale borstkanker *  risico op ovariumkanker *  kans op DM type 2 * mogelijks  kans op osteoporose in postmenopauze

Onmiddellijke voordelen * geen bereidingsfouten * wisselende samenstelling, ideale bron nutritie * gastro-intestinale functie verbeteren * bescherming tegen infecties * SIDS

Onmiddellijke voordelen bescherming tegen infecties:  2 recente meta-analyses 2005 en 2007 * gastro-enteritis: lagere incidentie en aantal hospitalisaties * acute otitis media: lagere incidentie, zowel voor >3 als >6 maanden BV * luchtweginfecties: evidentie minder duidelijk protectief tegen hospitalisatienood voor LRTI US Agency for Healthcare Research and Quality, 2007 Dutch State Institute for Nutrition and Health, 2005

Onmiddellijke voordelen bescherming tegen infecties: * meningitis * UWI * sepsis en NEC bij prematuren

Onmiddellijke voordelen SIDS: * bep. landen: BV opgenomen in preventiecampagnes * ped. 2009, March: BV  risico op SIDS met 50% Pediatrics, march Vennemann et al. Does breastfeeding reduce the risk of SIDS?

Lange termijn voordelen * acute infecties * chronische aandoeningen maligne aandoeningen obesitas cardiovasculaire aandoeningen immunologische aandoeningen * neurologische ontwikkeling

Lange termijn voordelen acute infecties verminderde incidentie zelfs na stop BV bescherming afhankelijk van duur borstvoeding

Lange termijn voordelen maligne aandoeningen beschermend effect op: leukemie (AML, ALL) als minstens 6 mnd BV hodgkin lymfomen niet-hematologische maligniteiten

Lange termijn voordelen obesitas BV :  overgewicht en/of obesitas sommige studies: dosis-respons effect mechanisme: * betere zelfregulatie energie-intake * BV: lager eiwit en energie gehalte  body compositie * lagere eiwitintake   insuline release, vetopstapeling en obesitas * tragere groei tijdens eerste levensjaar type 2 diabetes mellitus: risico 

Lange termijn voordelen cardiovasculaire aandoeningen bloeddruk: * -1,4 mmHg systolisch; -0,5 mmHg diastolisch * BV: zelfde effect als zoutbeperking en G verlies lipiden metabolisme: * TC - 0,18mmol/L en LDLC  bij volw. indien BV WHO Press 2007: Evidence on long term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta analyses.

Lange termijn voordelen cardiovasculaire aandoeningen  incidentie cardiovasculaire ziekte ? * verschillende studies (o.a. intima media dikte carotis comm.) * geen overtuigende evidentie voor beschermend effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen allergie type 1 diabetes mellitus coeliakie inflammatoire darmaandoeningen

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen allergie: * jaren 1930: 9 maanden FU studie met kinderen: 7-voudige reductie in incidentie eczema * vandaag: controverse en cave omgekeerde causaliteit * atopisch eczeem: - BV gedurende minstens 4 mnd: protectief - voordelen lijken beperkt tot kinderen waarvan eerste graadsverwanten atopische constitutie

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen allergie: * astma: controversieel - BV  aantal wheezy episodes bij virale inf. <4 jaar - geen evidentie voor protectief effect op astma > 6jr - sommige studies:  risico op astma op latere lft, zeker indien mama astmatisch

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen allergie: * voedingsallergie: - geen wet. evidentie voor materneel dieet tijdens BV ter preventie van atopische aandoeningen - muraro: BV > 4mnd bij risicogroep:  incidentie KME allergie tot 18 mnd - cochrane: BV > 4mnd: geen protectief effect op lft 1 jaar - vaste voeding kan geïntroduceerd op 4-6 maanden; uitstel geen protectief effect op ontw. atopie

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen type 1 diabetes mellitus: * risico op DM op kinderleeftijd  met 19-27% * risico op volw. leeftijd  * minstens 3 maand BV coeliakie: * BV beschermt, doch niet permanent * significante reductie als BV op moment introductie gluten * introductie gluten niet 7 mnd

Lange termijn voordelen immunologische aandoeningen IBD: * meta-analyse 17 studies: - risico CD: - 33% - risico UC: - 23% * nederlandse meta-analyse: - protectief CD - onvoldoende bewijs UC * noord-franse meta-analyse: BV risicofactor voor ontw. CD * systematische review sept 2009:  risico op early-onset IBD J Pediatrics Systematic Review: The role of breastfeeding in the development of pediatric IBD.

Lange termijn voordelen neurologische ontwikkeling cognitieve ontwikkeling: onzeker * sommige studies: + associatie tussen duur BV en score op cognitieve testen, vnl bij prematuren * anderen: geen effect (? genetische factoren) visuele functie: verbeterd * toegeschreven aan docosahexaenoic acid (DHA) * minder ernstige ROP: anti-oxidatieve capaciteit

Lange termijn voordelen neurologische ontwikkeling gehoor: snellere maturatie van AEP bij borstgevoede prematuren stress reductie: * betere moeder-kind binding (oxytocine en prolactine) * analgetisch effect tijdens pijnlijke procedures (oxytocine, prolactine en cortisol)

duur? WHO: * voor 2001: 4-6 maanden * voldoende calorische aanbreng en micro-nutriënten? * statement 2001: 6 maanden - tot 2 jaar Cochrane review 2002: 6 maanden AAP: 1 jaar, introductie vaste voeding op 6 mnd

duur? Espghan: voll./partiële BV wenselijk tot 6 mnd. mààr geen wet. evidentie: introductie vaste voeding op 4-6 maanden nadelig in geïndustrialiseerde landen VVK: - exclusieve BV ged. 4-6 maanden dient actief aanbevolen - tussen 4-6 maanden starten met vaste voeding (ijzeraanbod, mondmotoriek) - introductie gluten tussen 4-7 maanden

controverse BMJ 2011;342:c5955 Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? Mary Fewtrell Mary Fewtrell, reader in childhood nutrition and honorary consultant paediatrician 1, David C Wilson, reader in paediatric gastroenterology and nutrition 2, Ian Booth, Leonard Parsons professor of paediatrics and child health 3, Alan Lucas, director 1 David C Wilson Ian Booth Alan Lucas

controverse 65% van Europese lidstaten en VS volgen WHO richtlijnen niet volledig WHO: Kramer en Kakuma’s systematic review  20 studies: * 9 in ontwikkelingslanden  2 hiervan: RCT in Honduras * 11 in ontwikkelde landen BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?

controverse Box 1: Main conclusions of systematic review underpinning WHO recommendation on exclusive breast feeding for six months Exclusive breast feeding for six months, compared with three to four months, was associated with: * No apparent growth deficits (though flaws in study design were recognised) * No apparent relation with the development of allergy * Poorer iron status: in the Honduras randomised trial, infants exclusively breast fed for six (versus four) months had lower mean haemoglobin (difference g/L; 95% confidence interval to ), and ferritin concentrations * Delayed return of menses and more rapid postpartum weight loss in mothers BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?

controverse Nieuwe wetenschappelijke data sinds 2001: * infectie: 4 studies bevestigen  incidentie van infecties (vnl AOM, pneumonie en GE), echter KV=risicofactor * nutritionele behoeften: - groei is meestal adequaat, cave calorische tekorten - hogere incidentie microcytaire anemie * allergie:  incidentie indien introductie voor 3-4 maanden, maar ook nà 6 maanden BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?

controverse Nieuwe wetenschappelijke data sinds 2001: * coeliakie:  incidentie indien introductie voor 3 maanden, maar ook nà 6 maanden * geen voordeel op vlak van BD, cognitieve ontw., atopie, cariës * window periode om nieuwe smaken te introduceren   enkel in ontwikkelingslanden 6 maanden wel te verdedigen? BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?

storm van protest.... Statement WHO 15 januari 2011: * minder GI infecties * sneller materneel G verlies * verlengde lactationele amenorrhee La Leche League, UK Scientific Advisory Committee on Nutrition,... geen “systematic review” artikel * geen methodologische gegevens: search strategy, in- en exclusiecriteria,.. * geen kritiek op geïncludeerde studies * ook allemaal observationele studies

storm van protest.... zwakke wet. evidentie voor 6 maanden, doch even zwak voor 4 maanden * voedingsallergie: trials nog bezig * coeliakie: beschikbare wet. evidentie onvoldoende * obesitas: verhoogde incidentie * introductie nieuwe smaken: speculatie * ijzer- en caloriegebrek: onjuiste interpretatie; 80% bio- beschikbaarheid cave misinterpretatie artikel in ontwikkelingslanden (“sociale verantwoordelijkheid BMJ”)

storm van protest.... verschillende groepen sluiten zich aan: enkel GI infecties, ouders niet opzadelen met schuldgevoel, werkomstandigheden creëren,... sinds 2001: vele nieuwe publicaties (snelle hit pubmed: 860..)  onafhankelijke wetenschappelijke review noodzakelijk

Besluit: voordelen BV onmiskenbaar WHO statement: duur exclusieve BV: 6 maanden  ontwikkelingslanden! 4-6 maanden BV: absolute voorkeur  individuele situatie bekijken  geen wet. evidentie: introductie vaste voeding op 4-6 maanden nadelig in geïndustrialiseerde landen onafhankelijke wetenschappelijke review noodzakelijk