Trombose: Diagnostiek van risicofactoren Roadshow ZNA Hematologie 2013 dr KL Wu

Triade van Virchow 2

Trombofilie onderzoek Antitrombine III Proteine C Proteine S APC resistentie (Factor V Leiden) Factor II mutatie (Protrombine II mutatie) Lupus Anticoagulans Hyperhomocysteinemie Factor VIII 3

tekst 4 AfwijkingThrom- bofilie Patiënten met veneuze trombose Algemene bevolking Rel Risico trombose AT IIILaag1%< 0,01%25-50 Prot CLaag5-10%0,1%10-15 Prot SLaag5-10%0,1%5-10 APC res/ Fact V Leiden* Laag/ Aanw. Heterozyg: 20% Homozyg: 2% 3-5% 0,02% 7 80 Protrombine*Aanw6-20%1-2%3 Hyperhomo- cysteinemie* Hoog12%5%3 Lupus anti- Coagulans* Aanw4%2%

tekst 5

casus: Oogtrombose Man, 23 jaar Oogarts: Retina trombose

Anamnese Verminderde zicht rechter oog. Geen klachten Medisch voorgeschiedenis: blanco Familie anamnese: Vader recent TIA, broers en zussen gezond Medicatie: Asaflow 160mg, geen drugs 7

Lichamelijk onderzoek Bloeddruk 110/60, normaal postuur H&H: geen afwijkingen Cor: normale harttonen, geen geruis Longen: vesiculiar ademgeruis Abdomen: normale peristaltiek, lever en milt niet palpabel Lymfklieren: normaal Extremiteiten: normaal Huid: geen afwijkingen 8

Oriënterend bloedonderzoek BSE6mm/u HB14,1g/l Leucocyten5, /l Thrombocyten /l Glucose75mg/dl Creatinine0,81mg/dl GPT34U/L LDH450U/L CRP1mg/L Triglyceride105mg/dl Cholesterol149mg/dl 9

Thrombofilie onderzoek APTT37sec(32-40) Antithrombine 3104%(80-120) Proteine C81%(70-130) Proteine S vrij100%(70-148) APC resistentie2.54ratio(> 1,9) Homocysteinevolgt Protrombine IIvolgt 10

Autoimmuniteit ANF-screeningnegatief Eiwitelectroferesenormaal patroon 11

Aanvullend onderzoek Cardioloog: EKG: SR; TTE: geen trombose; ergometrie: geen ritmestoornissen MRI orbita: geen ruimte innemend proces en geen trombose vena oftalmica 12

Veneuze afsluiting in het netvlies Prevalentie: 5 op % ook contra-laterale oog Branch Retinal Vein Occlusion (BRVO) Central Retinal Vein Occlusion (CRVO) Niet-ischemische vorm (80%) Ischemische vorm (20%) 13

Arteriële afsluiting in het netvlies Branch Retinal Arterial Occlusion (BRAO) Central Retinal Arterial Occlusion (CRAO) Pathofysiologie veneuze ≠ arteriële afsluiting retina 14

Risicofactoren veneuze/arteriële retinale afsluiting Hypertensie Diabetes mellitus Hyperlipidemie Hart-vaatziekten (arteriosclerose en hartritmestoornissen) Roken Zeldzame oorzaken: hypercoagulatie, hyperviscositeit, vasculitis 15

Work-up oogtrombose Bloeddruk Bloedonderzoek: BSE, Bloedbeeld, Creatinine, sGOT, LDH, glucose, lipiden, eiwit-electroferese, APTT Cardiale evaluatie Echoduplex carotiden Thrombofilie onderzoek (arterieel en < 45jr) 16

Casus: Trombose en zwangerschap Vrouw, 36 jarige Factor V Leiden IVF

Anamnese 18 Medisch voorgeschiedenis: Allergie/hooikoorts Geen trombose Moeder heeft longembolie (2008) met Factor V Leiden Vader en zus zijn gezond

Lichamelijk onderzoek 19 Bloeddruk 11/6, normaal postuur Overige: normaal

Bloedonderzoek (2008) 20 APTT32sec Lupusneg Antitrombine III88%(70-130) Proteine S109%(50-134) Proteine Cniet vericht Protrombine IIhomozygoot(normaal) APC resistentie99%(> 120)

Bloedonderzoek (2008) 21 Heterozygoot Factor V Leiden

DVT en PE tijdens zwangerschap en post-partum 22 Verhoogd risico door fysiologische stollingsverandering, toegenomen veneuze stase, immobilisatie en vaatlaesies. Prevalentie 1-3 per 1000 zwangeren en kraamvrouwen Relatief risico: 4-10 DVT linker been (90%) Zwangeren met hereditaire risicofactor hebben RR 10 vgm zwangeren zonder risicofactor Zwangeren met VTE in VG hebben herhalingsrisico 10% tijdens zwangerschap/kraambed

Risicofactoren VTE tijdens zwangerschap 23 Voorgeschiedenis VTE Congenitale of verworven trombofilie Leeftijd > 35 jaar Obesitas (BMI > 30 kg/m2) Immobilisatie (> 4 dgn) Aantal zwangerschappen > 4 Meerlingzwangerschappen Keizersnede

Trombofilieprofylaxe bij zwangeren met voorgeschiedenis VTE 24 WieWatWanneer Trombofilie Laag risico Hoog risico Profylactische LMWH ( IE aXa/24u) Intermediaire LMWH (100IE aXa/kg/24u) Zwangerschap en 6 weken postpartum idem Meerdere VTETherapeutisch LMWHidem Laag risico: Prot S en –C deficiëntie, heterozygoot FVL of protrombine II, Factor VIII > 200% Hoog risico: ATIII deficiëntie, homozygoot FVL of protrombine II, ≥ 2 trombofiliefactoren

Trombofilieprofylaxe bij zwangeren met congenitale trombofilie en zonder VTE voorgeschiedenis 25 WieWatWanneer Laag risicoProfylactische LMWH6 weken postpartum Tijdens zwangerschap overwegen indien extra risicofactoren Hoog risicoIntermediaire LMWH Interm. of therapeutisch LMWH bij ATIII deficiëntie Tijdens zwangerschap en 6 wkn postpartum idem Laag risico: Prot S en –C deficiëntie, heterozygoot FVL of protrombine II, Factor VIII > 200% Hoog risico: ATIII deficiëntie, homozygoot FVL of protrombine II, ≥ 2 trombofiliefactoren

Casus: tromboflebitis man, 54 jaar oppervlakkige tromboflebitis arm 26

Anamnese Medisch voorgeschiedenis 2005/11: VSM tromboflebtis links (sintrom) 2006/02: recidief tromboflebitis VSM links 2006/10: recidief tromboflebitis VSM links knieholte 2007/02: recidief tromboflebitis VSM links 2009/08: Soleusvenen en v tibialis posterior rechts 2012/12: Opp. tromboflebitis rechter elleboog Familie: geen trombose Forse roker Ploegbaas bij Janssens Cilag Medicatie: simvastatine 27

Lichamelijk onderzoek Bloeddruk 13/8, adipeus Geen tekenen van actieve tromboflebitis Geen varices benen Overige onderzoek normaal 28

Orientërend bloedonderzoek BSE6mm/u HB13,7g/l Leucocyten4, /l Thrombocyten /l Glucose92mg/dl Creatinine0,94mg/dl GPT46U/L LDH500U/L CRP3,3mg/L PSA0,99ug/dl 29

Trombofilie onderzoek APTT29sec(32-40) Antithrombine 397%(80-120) Proteine C93%(70-130) Proteine S vrij106%(70-148) APC resistentie2.51ratio(> 1,9) Homocysteine13umol/l(<15 nuchter) Protrombine IIvolgt 30

Autoimmuniteit ANF-screeningnegatief Eiwitelectroferesenormaal patroon 31

Beeldvormend onderzoek Echo duplex: - tot welk niveau trombus opstijgt - associatie DVT (5-10% bij onderste ledematen) Aanbevolen bij VSM en VSP 32

Beeldvormend onderzoek Patiënten met VTE hebben verhoogd risico op occulte maligniteit. Incidentie nieuwe maligniteit bij idiopathische VTE is ongeveer 7,5% binnen 3 jaar. Geen bewijs dat uitgebreide screening met oa CT-scans van patienten met idiopathische VTE de prognose verbetert. Volledig anamnese, lichamelijk onderzoek en oriënterend bloedonderzoek volstaat. 33

Risicofactoren tromboflebitis Varices (dikwijls en lokaal trauma) Trombofilie Systeemziekten ziekte van Buerger Maligniteit 34

Indicaties trombofilie onderzoek Belaste familiale voorgeschiedenis `Spontane` VTE Recidief VTE VTE < 45 jaar VTE op ongebruikelijke site: cerebraal, mesenteriaal, Huidnecrose na start Vitamine K antagonist Herhaaldelijk miskramen Gedocumenteerd arteriële trombose : Zonder arterosclerose Belaste familie anamnese voor veneuze trombose A screening makes sense only if the care of the patient or her/his family will be modified 35