Zorgpad angst HAKI, 17 maart 2016

Inhoud 1. Zorgpad algemeen Delphine 2. Zorgpad angst Screeningsinstrument GAD-7Delphine Milde, matige en ernstige angstDelphine en Liesbet Cognitieve gedragstherapieLiesbet BeslisboomDr. Snoeck FarmacotherapieDr. Snoeck 3. Vragen & bedenkingen

1. Inleiding Werkgroep deskundigheidsbevordering Vertegenwoordiging HA, ELP, psychiater, CAW, CGG Handvatten reiken aan de eerste lijn mbt psychische klachten Opdracht ELP Bevorderen vroegdetectie en vroeginterventie via deskundigheids- bevordering Coach voor eerstelijnswerkers Belang huisarts Spilfiguur Vroegdetectie aan de toegangspoort

2. Zorgpad algemeen In elk zorgpad GGZ kunnen 4 stappen onderscheiden worden Zelfhulp Begeleide zelfhulp en groepsbehandelingen Kortdurende individuele therapie in eerste lijn Langdurende individuele therapie in 2 de of 3 de lijn en/of medicatie Er is ook aandacht voor psychosociale problemen Doorverwijzing naar CAW, OCMW, Sociaal huis, Kind&Gezin, GTB, Opvoedingsondersteuning, …

2. Zorgpad algemeen Vroege signalering en screening Patiënten zijn niet ‘bang’ Signalen Mijden van specifieke situaties Piekeren over negatieve gebeurtenissen (hier en nu, toekomst) Erg bezig zijn met nare gebeurtenissen uit verleden, gelijkaardige situaties in heden vermijden Opvallend zoeken naar geruststelling Opvallende waakzaamheid Onzekerheid/angst mbt sociale interactie Paniek, geagiteerd of dwangmatig gedrag DD: depressie, somatische aandoening

2. Zorgpad algemeen Wat dieper ingaan op signalen Durft u dingen niet meer te doen die u vroeger wel durfde of die anderen wel durven? Moet u dingen die u vroeger niet deed of die anderen niet doen, nu wel doen om onheil te voorkomen? Voelt u zich gespannen of angstig? Heeft u angsten zonder dat u weet waarvoor? Heeft u beklemmende gedachten? Belemmeren de gevoelens u in het dagelijks functioneren thuis, op het werk of in uw vrije tijd? Tentatieve diagnose

3. Zorgpad angst Te bereiken via Vertrekpunt: Vermoeden van angstklachten Screeningsvragenlijst GAD-7 Aandachtspunten: Uitsluiten van medische oorzaken en effecten van medicatie Ernstige psychiatrische stoornissen uitsluiten + doorverwijzen Inschatting suïcidegevaar Afhankelijk van ernst angst doorloop je enkele stappen binnen het principe van getrapte zorg Opvolging belangrijk onderdeel binnen het zorgpad Zorgpad is opgebouwd met links zodat interessante informatie onmiddellijk beschikbaar is voor hulpverlener en patiënt

GAD-7 GAD-7 = Gegeneraliseerde angststoornis 7 7 items die telkens op een 4-punts Likertschaal worden gescoord voor de afgelopen 2 weken Helemaal niet = 0 Meerdere dagen = 1 Meer dan helft van de dagen = 2 Bijna elke dag = 3 Totaalscore: de score op de 7 items bij elkaar op te tellen 0-9 Milde angst Matige angst Ernstige angst

Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van de volgende problemen? (Omcirkel het antwoord dat voor u van toepassing is) Helemaal niet = 0, meerdere dagen =1, meer dan de helft van de dagen = 2,bijna elke dag =3 1. Zich zenuwachtig, ongemakkelijk of gespannen voelen Niet in staat zijn om te stoppen met piekeren of om controle te krijgen over het piekeren Zich te veel zorgen maken over verschillende dingen Moeite om u te ontspannen Zo rusteloos zijn dat het moeilijk is om stil te zitten Snel geïrriteerd of prikkelbaar zijn Zich bevreesd voelen alsof er iets afschuwelijks zou kunnen gebeuren (For office coding: Total Score T____ = ____ + ____ + ____ )

Milde angst Totaalscore: beperkte hinder Interventies door HA Watchfull waiting Psycho-educatie : fight-flight reactie Bibliotherapie Terugvalpreventie Mogelijke interventies door ELP Indien nodig begeleide bibliotherapie of psycho-educatie Geen doorverwijzing naar 2 de of 3 de lijn nodig Opvolging Nieuwe afname GAD-7 binnen 2 maanden Tussentijd afwachten met focus

Fight-flight reactie Angst als overlevingswaarde (hoogten waren gevaarlijk, van bedorven voedsel kon je ziek worden,…)  Tegenwoordig is angst meer een last (en minder functioneel)… We hebben een aantal lichamelijke en psychische reactiepatronen meegekregen die slecht zijn afgestemd op de eisen van het huidig bestaan

Fight-flight reactie Angstprocessen: -Hypervigilantie mbt dreiging en bijhorende fysiologie -Angstige betekenisgeving -Vermijdingsgedrag Angststoornissen: Verschil in angstobjecten: personen, plaatsen, situaties

Matige angst Totaalscore: hinder Interventies door HA Idem ‘milde angst’ Klachten concretiseren Op vraag van patiënt opstart medicatie Informatie doornemen en meegeven met patiënt m.b.t.  Activatie/bewegen Activatie  Slaaphygiëne Slaaphygiëne  Beheersen van stress-inducerende factoren Beheersen van stress-inducerende factoren Mogelijke interventies door ELP (= generalistische benadering) Bijkomende diagnostiek angststoornis Cognitieve gedragstherapeutische interventies

Matige angst: cognitief gedragstherapeutische interventies Cognitieve gedragstherapie: evidence based behandeling voor angststoornissen In alle multidisciplinaire richtlijnen= behandeling van 1 ste of 2 de voorkeur Bestaat uit 2 onderdelen: cognitieve therapie en gedragstherapie Cognitieve therapie: gaat over manier van denken Angststoornis: negatief denken, denken dat kans op gevaar heel groot is Via cognitieve therapie onderzoeken of gedachten wel realistisch zijn Op zoek gaan naar meer helpende, genuanceerde gedachten Door te experimenteren met gedrag ook gedachten toetsen (zie onderdeel gedragstherapie) Tot gedachten komen die helpen om angsten te overwinnen

Matige angst: cognitief gedragstherapeutische interventies Gedragstherapie: richt zich op het veranderen van het gedrag om zo de angst te overwinnen Mensen met angststoornissen: vermijden Vermijding leidt ertoe dat angst blijft bestaan of groter wordt Met exposure (blootstelling) werken= in een veilige context aan het gevreesde object of de gevreesde situatie blootstellen Doel: angst moet vrij hoog zijn (kans krijgen om verwachtingen te weerleggen) Angst zal langzaam maar zeker afnemen, weer meer dingen durven en doen Nieuwe betekenis leren geven aan angst of paniek: ik mag bang zijn, ik ga niet dood, ik val niet flauw

Matige angst: specifiek Psycho-educatie specifiek Bv. paniekstoornis, kan gepaard gaan met hyperventilatie Wat is hyperventilatie? = te snel en te heftig ademhalen Het is geen ziekte, men doet iets verkeerd, namelijk meer in- en uitademen dan nodig. Oorzaak? Gerelateerd aan stress (fight- flight). Acute hyperventilatie Bij een hyperventilatieaanval kan de ademhaling hoorbaar versnellen en vaak kan men deze ook niet meer onder controle houden. Het lichaam functioneert niet normaal, bijvoorbeeld het hart kan sneller gaan kloppen of overslaan. Men kan transpireren, wordt bleek, er ontstaat angst…

Matige angst: specifiek Chronische hyperventilatie Deze vorm van hyperventilatie komt op grotere schaal voor dan de acute, maar is moeilijker te herkennen. Chronische hyperventilatie wordt gekenmerkt door vage klachten die echter bijna constant aanwezig zijn. Dit is logisch omdat men bijna de hele dag ‘onbewust’ licht overademt en zich dus op het randje van het koolzuurtekort bevindt. Paniekstoornis Filmpje van paniekstoornis Paniekstoornis: 3-tal componenten: lichamelijke gewaarwording (in filmpje hartkloppingen, duizeligheid, trillen), gaat met bepaalde cognities of alarmerende gedachten gepaard (er is iets mis, ik krijg een hartinfarct, ik ga flauwvallen) en bepaald gedrag (vb. snel naar huis gaan, naar buiten gaan)

Matige angst: specifiek Mensen met paniekstoornis: meer focussen op lichamelijke gewaarwordingen (nieuwe paniekaanval verwachten) Angst voor paniekaanval wordt groter waardoor vermijding optreedt (wegvluchten uit situatie of uiteindelijk niet meer gaan) vermijding houdt angst in stand of angst wordt groter Therapeutisch (ELP): naast psycho-educatie, cognities bijsturen (cognitieve therapie: alarmerende gedachten herkennen en alternatieve gedachten formuleren), werken met interoceptieve exposure, gedragsexperimenten en exposure in vivo Interoceptieve exposure: doel= blootstelling aan lichamelijke sensaties zodat men de lichamelijke sensaties leert verdragen Er ontstaan nieuwe betekenissen vb. hartkloppingen zijn ongevaarlijk

Matige angst: specifiek Gedragsexperiment: methode om te testen of datgene waar patiënt bang voor is ook werkelijk gebeurt, als- dan verwachtingen toetsen vb. als ik naar de winkel ga, dan zal ik flauwvallen. Gedragsexperiment: meerdere keren naar de winkel gaan om te testen of angstige verwachting uitkomt en welke gedachte meest geloofwaardig is Exposure in vivo: doel is dat men de angst leert verdragen in een veelheid van situaties Inventariseren van alle dingen die men niet meer durft (vermijdt) of misschien wel durft maar met grote spanning doet, samen lijstje maken en met dit lijstje oefenen Bekijken of datgene waar men bang voor is ook echt gebeurt Vaak oefenen om te weten of angstige verwachting zal uitkomen (vb. casus: alleen op autostrade rijden, naar cliënt gaan zonder op voorhand te bekijken of er arts in de buurt woont)

Matige angst Opvolging Nieuwe afname GAD-7 binnen 3 weken In vraag stellen diagnose, comorbide depressiviteit (PHQ9)?

Ernstige angst Totaalscore: grote hinder Interventies door HA Idem ‘milde en matige angst’ Opstart medicatie Bij acuut suïcidegevaar doorverwijzen naar: CGG Mobiel team acuut (Roeselare-Izegem-Hooglede 051/434107) PAAZ Bij dwangstoornis, PTSD of comorbiditeit doorverwijzen naar 2 e lijn GGZ Mogelijke interventies door ELP Cognitieve gedragstherapie Begeleide doorverwijzing Doorverwijzing binnen tweede of derde lijn i.f.v. klacht en ernst Opvolging Nieuwe afname GAD-7 binnen de week

Doorverwijzen naar GGZ Matched care als verfijning van de stepped care : afhankelijk van pt-criteria matchen met bestaande aanbod criteria : ernst, comorbiditeit, sociale (des)integratie en therapievoorgeschiedenis Acute suicidaliteit, psychose Ernstige comorbiditeit ( verschillende angststoornissen, verslaving, persoonlijkheidsstoornissen…) Zelfverwaarlozing Inadequate reactie op voorgaande interventies

Behandeling angst(stoornissen) De behandeling van angststoornissen is in eerste instantie psychotherapeutisch, meer bepaald cognitief gedragstherapeutisch met blootstelling en responspreventie als essentieel bestanddeel van elke psychotherapie. PTSD, obsessief compulsieve stoornis en dysmorfobie worden best meteen doorverwezen naar de 2 de lijn gezien de noodzaak aan specialistische behandeling. Bij onvoldoende effect van psychotherapie, wanneer patiënt dit weigert of er geen mogelijkheid is voor psychotherapie ( te lange wachtlijst of financiële barrière ) kan medicatie worden overwogen. Leg uit wat de therapiemogelijkheden zijn, de voor- en de nadelen.

Farmacotherapie Als start gaat de voorkeur naar een SSRI, meestal in dezelfde dosis als deze die voor depressie wordt aangeraden. Er dient voldoende lang worden gewacht op effect, minimum 6-8 weken. Bij onvoldoende effect kan de dosis verder worden verhoogd in stappen. Cavé risico’s op serotonerg syndroom. In een derde stap kan Anafranil (SNRI) overwogen worden, tot 225 mg en onder EKG monitoring. In een vierde stap kan augmentatie met een atypisch neurolepticum worden overwogen. Opgepast echter voor het risico op metabool syndroom. In monotherapie hebben neuroleptica geen plaats in de behandeling van angststoornissen.

Tabel 2 Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum Bij comorbide psychische stoornissen zoals een depressie kies voor een SSRI. Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom, kies voor een SSRI. Overweeg een ECG bij patiënten, die niet in aanmerking komen voor een SSRI, met een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen voorafgaand aan start met TCA. Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac+misoprostol combinatiepreperaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal corticosteroïd kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate maagbescherming. Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties zoals citalopram en sertraline en start met een lagere dosering.Bepaal na vijf tot negen dagen na de start van een SSRI, indien een diureticum wordt gebruikt, het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij een hyponatriëmie zo mogelijk het SSRI door een TCA. Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet, waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd. Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik van SSRI’s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA’s bij cognitieve stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit bestaat. Bij al dan niet gelijktijdig gebruik van serotonerge medicatie, zoals triptanen, en SSRI’s of serotonerge TCA ’s (maar ook minder voor de hand liggende geneesmiddelen zoals tramadol, sint-janskruid) kan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAO- remmers. Verwijs bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, teneinde de plaats en de keuze van medicatie te laten beoordelen.

Farmacotherapie Benzodiazepines hebben maar een beperkte plaats in de aanpak van angststoornissen omwille van het gewenningseffect en hoog risico op afhankelijkheid. Komt daarbij dat ze de effectiviteit van de psychotherapie ondermijnen omwille van de attributie van de verbetering aan de medicatie en niet aan de psychotherapie waardoor er een hoog risico is op herval na stoppen van de medicatie. Kortdurend gebruik ( 14 dagen) bij de opstart van SSRI kan aangewezen zijn omdat SSRI’s de angstklachten tijdelijk kunnen verergeren. Enkel bij therapieresistentie kunnen ze langdurig worden gegeven.

Farmacotherapie Geef ptn uitleg over de behandelingsopties ( medicatie/psychotherapie), bespreek de te verwachten nevenwerkingen van de medicatie, dat het effect maar na enkele weken zal optreden en dat hij/zij nog minimum 6 maand tot 1 jaar na remissie de medicatie zal moeten verder nemen om herval te vermijden. Nevenwerkingen van SSRI zijn vooral gastro-intestinaal, agitatie en slapeloosheid, verhoogde bloedingsneiging ( cavé maagbloeding in combinatie met NSAID en aspirine)en sexuele nevenwerkingen. Onder de 30 jaar is er bij de start een minimaal verhoogd risico op suïcidale gedachten en zelfbeschadigend gedrag. Patient wordt dan ook best na 1 week teruggezien om dit risico te evalueren.

Farmacotherapie Een onttrekkingsyndroom ( vooral bij Paroxetine en Venlafaxine) kan bij onregelmatige inname de kop opsteken. Symptomen als duizeligheid, tintelingen, gastrointestinale problemen, hoofdpijn, zweten, angst en slaapproblemen kunnen zich daardoor tijdens of bij stoppen van de behandeling voordoen. Patient is hiervan best op de hoogte zodat hij niet terug in paniek slaat. Volg de patient verder op elke 2-4 weken de eerste 3 maand om effectiviteit en nevenwerkingen te monitoren. Daarna 3 maandelijks. Pregabalin ( Lyrica) heeft de indicatie voor GAS, tot 150 mg. Beta-blokkers zijn effectief bij sociale fobie ( examenvrees, spreekangst) door de adrenaline die bij angst vrijkomt te remmen mg ½ tot 1 u vooraf, niet als onderhoud.

Farmacotherapie Uit studies blijkt dat psychotherapie gelijkwaardig is aan farmacotherapie. Psychotherapie valt te verkiezen boven farmacotherapie gezien de bijwerkingen van deze laatste. Bij stoppen van de therapie blijft de remissie langst behouden bij psychotherapie. Combinatie is bij ernstige gevallen aangewezen. Tijdens farmacotherapie is aandacht nodig voor blootstelling aan de angsten en het terug opzoeken van zaken en plaatsen die vermeden werden (winkels, recepties, autorijden, naar het nieuwskijken….)