1 Multidisciplinaire behandeling van snurken en slaapapnoe De rol van de pneumoloog K. Weytjens Jessa Ziekenhuis, Campus Virga Jesse

2 CPAP  Continuous Positive Airway Pressure  Sullivan 1981  De gouden standaardbehandeling voor matig tot ernstig obstructief slaapapnoesydnroom (OSAS): meest effectief en veilig

3 Pathofysiologie van OSAS “Imbalance of forces” - pharynx doormeter - verhoogde collapsneiging - inadequate neuro- musculaire respons  OSAS= recidiverende episodes van partiele (hypopnoe) of volledige (apnoe) collaps van de bovenste luchtweg gedurende de slaap  oorzaak is multifactorieel en nog niet volledig begrepen: therapeutische implicaties

4 Impact van OSAS Intermittente hypoxemie apnoe Sympathische activatie, oxidatieve stress, systemische inflammatie endotheliale dysfunctie Hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (49%*) metabole gevolgen (32.9%*) hypersomnolentie en cognitieve dysfunctie, impact op levenskwaliteit en sociaal functioneren Verhoogde mortaliteit *ESADA,ERJ sept 2011; 38(3):635 Morbiede obesitas, COPD, OHS slaapfragmentatie

5 Principe van CPAP  CPAP houdt de luchtweg open door het aanbrengen van een positieve intraluminele druk (4-16cmH2O)  CPAP elimineert niet de onderliggende oorzaak  CPAP is dus een permanente behandeling want geen spontane genezing, eerder tendens tot verergering (leeftijd, gewichtstoename, man)

6 Effect van CPAP

7  Verbetert hypersomnolentie en levenskwaliteit bij matig tot ernstig OSAS  Invloed op cognitief functioneren: vooral uitvoerende functies verbeteren  Normaliseert het risico op verkeers-en werkongevallen  Rijgeschiktheid: “succesvolle behandeling gedurende 4 weken”  Therapietrouw: Lineaire dosis-respons relatie (6% residuele EDS)

8 Getuigenissen…  Ik ben een ander mens  Ik kan weer leven  Had ik dit maar jaren eerder gehad  Ik kan er niet meer zonder  Ik ben eraan verslaafd  U hebt mijn huwelijk gered  Ik heb een andere man  We slapen weer samen

9 Man, 58jaar  08/2004: Pathologische hypersomnolentie (ESS=20/24), sociaal geisoleerd, werkonbekwaam sinds april 2004 (onderwijs), psychiatrische follow- up; BMI=27.8  AHI=13.9, 20.6, 24.5 en AOI=29.5, 15.8, 19.7  CPAP 7cmH2O, compliance 9u  Progressieve verbetering van fysisch en psychisch/cognitief functioneren, vrijwilligerswerk, werkhervatting sept 2005  Terugbetaling door RIZIV aanvaard

10 Effect van CPAP  Huidige beschikbare data tonen een gunstige invloed op cardiovasculaire en metabole gevolgen van OSAS  Voldoende ter preventie van cardiovasculaire ziekte en mortaliteit?  Nood aan grote gerandomiseerde prospectieve studies met aandacht voor interferende factoren (obesitas)

11 Impact van OSAS Intermittente hypoxie apnoe Sympatische activatie, oxidatieve stress, systemische inflammatie endotheliale dysfunctie Hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (49%*) metabole gevolgen (32.9%*) hypersomnolentie en cognitieve dysfunctie, impact op levenskwaliteit en sociaal functioneren Verhoogde mortaliteit *ESADA,ERJ sept 2011; 38(3):635 Morbiede obesitas, COPD, OHS slaapfragmentatie CPAP, statines CPAP, multidisciplinair team

Effect van CPAP  De acute gevolgen van slaapapnoe zijn omkeerbaar onder CPAP Bijkomend effect van medicatie oa statines  De meeste chronische gevolgen van OSAS worden onvoldoende gecontroleerd door CPAP alleen Therapietrouw Multidisciplinaire benadering! 12

13 Effect van CPAP  Reductie van bloeddruk - over het algemeen bescheiden effect (∆2-3mmHg) - brede variatie in effect van CPAP op bloeddruk ernst van OSAS ernst van hypertensie: therapieresistente HT Betere respons zo hypersomnolent?? - therapietrouw: >5.6u/nacht - associatie met geschikte antihypertensivum (valsartan, beta-blocker)

14 Man, 65jaar  Storend snurken, pathologische hypersomnolentie (ESS=20/24), BMI=28.7  AHI= 18.6 (2x) erger in ruglig, AOI=12.7 en 25.9  Therapieresistente HT (5 antihypertensiva), belangrijke LVH  CPAP 6.5cmH2O: AHI=2.1, ESS=7 (5u/nacht)  Goede BD controle, halvering van dosis van 4/5 antihypertensiva  Terugbetaling door RIZIV aanvaard

15 Effect van CPAP  Verbetert de vroegtijdige tekenen van atherosclerose en verhindert zo de progressie naar klinisch significante CV ziekte  Verbetert hartfunctie en levenskwaliteit bij hartfalen; effect op incidentie van HF en overleving?  Vermindert risico op aritmieen en recidief van VKF na cardioversie  CVA: invloed op neurologische sekwellen en mortaliteit zo vroegtijdig starten (tolerantie en compliance!); preventie?  Cardiovasculaire mortaliteit? AHI>30 en <50j

Effect van CPAP  Mogelijk effect op insuline gevoeligheid en glycemiecontrole: invloed van obesitas  Verlaagt de postprandiale waarden van triglyceriden en cholesterol (sterkere predictor van CV risico dan nuchtere waarden) 16

17 Therapietrouw  Lineaire dosis-respons relatie  Elk gebruik is beter dan geen gebruik  >5-6u!  VJZ: gemiddeld 6.4u/nacht  Significant probleem: % is niet compliant (<4u/nacht) - 15% weigert initieel % stopt binnen de 3jaar

Therapietrouw  Objectieve metingen zijn essentieel: - vooral minder compliante patienten overschatten hun CPAP gebruik - zelf gerapporteerd gebruik is niet betrouwbaar - risico van onbehandeld ernstig OSAS  tellers meten “mask-on” tijd bij effectieve druk 18

19 Therapietrouw: predictieve factoren  Multifactorieel  Ernst van symptomen (ESS>10) en verbetering ervan, meer dan ernst van ziekte  Motivatie en ziekte-inzicht: informatie, educatie en follow-up  CPAP verpleegkundigen  Steun van partner  Sociale factoren: lagere socio-economische status, alleenstaand  Eerste weken zijn cruciaal!

Therapietrouw  Nevenwerkingen (2/3 van patienten): masker en toestel  Optimale drukinstelling: CPAP titratie  Juiste indicatiestelling → multidisciplinair

21 Man, 67jaar  Luid snurken en witnessed apnoes, ESS=8/24 (storend!), BMI=32.3  AHI=61.5, AOI=42, O2sat<90% gedurende 63min  CPAP 9cmH2O: AHI=1.9, AOI=10.6, O2sat normaal; ESS=0! (SWS 0 → 30%)  Aanvankelijk zeer sceptisch maar ondervindt “spectaculair” resultaat, ntt geen optimale tolerantie

22 CPAP titratie  Bepalen van optimale druk: elimineren van respiratoire events in alle slaapstadia en lichaamshoudingen (AHI<5-10)  Formule: AHI, BMI,nekomtrek ( xBMI+0.16xNO+0.04xAHI)  Onder geleide van polysomnografie - auto-CPAP - manueel fixed CPAP

23 Nevenwerkingen van CPAP  NEUS: neuscongestie → ORL droge slijmvliezen  Mondlek  Onbewust afzetten van masker  Huid: drukletsels, irritatie, contactallergie  Oogirritatie  Claustrofobie, angst  Aanvaarding psycholoog (CBT)  Sociale ondersteuning: partner

24 Nevenwerkingen van CPAP masker neusdoppen neusmond masker klassieke neusmaskers

25 Nevenwerkingen van CPAP CPAP toestel: -Bevochtiging - C-flex - “ramp” functie  Auto-CPAP: houdings- en slaapstadium afhankelijk OSAS  BIPAP: hoge drukken (>15)

26 Indicaties voor CPAP: terugbetaling  Overeenkomst met RIZIV: CPAP conventie  Onder voorwaarden: - AHI>20 en AI>30 - inrichting: min 2 bedden, multidisciplinair team (1/2 arts en 1 technicus met opleiding; dietist, psycholoog, ea artsen)  1°terugbetaling voor 6M na controle PSG onder CPAP, nadien jaarlijks te verlengen (therapietrouw: gemiddeld>3u/nacht)

27 Indicaties voor CPAP  Ernstig OSAS: AHI>30  Matig OSAS: AHI= asymptomatische patienten - multidisciplinaire raadpleging  Licht tot matig OSAS: AHI<20 - andere therapieen: *patientenselectie is essentieel voor succes: verschillende phenotypes *meer diagnostiek nodig dan polysomnografie

28 Man, 49j  BMI=35  AHI=67/u en AOI=55/u  ESS=16/24  Arteriele hypertensie CPAP

29 Man, 35j  Storend snurken  AHI=21, AOI=31; houdingsgebonden component  ESS=8/24  BMI=26 multidisciplinaire raadpleging: MAD?

30 Niet CPAP behandelingen (ERS task force report, ERJ 2011;37:1000) Aangewezen  Vermagering  MAD Niet aangewezen  TRD  Medicatie (neusdecongestiva, acetazolamide, progesterone, TCA)  Nasale dilatatoren  Neuschirurgie  Laser assisted uvulopalatoplastie  Genioglossus advancement In geselecteerde patienten: - houdingstherapie - tonsillectomie +/- uvulopalatale flap - UPPP - radiofrequency chirurgie - pillar implants - hyoid suspension - MMA - distractie osteogenesis - multilevel chirurgie  Samenwerking met ORL, tandarts, endocrinologie/abdominale HK, maxillofaciale HK  CPAP-intolerantie  Controle polysomnografie na behandeling!

31 Vrouw, 56jaar  Storend snurken, BMI=28; arteriele hypertensie en DM II  AHI=20.8, AOI=47.8, ESS=11/24 (geen subjectieve last)  MDR: nauwe oropharynx door tonsillaire hypertrofie (graad 2-3) → tonsillectomie +/- MAD  Na tonsillectomie: AHI=9, AOI=21.3, ESS=10/24

32 Vermagering  60-70% van OSAS patienten heeft overgewicht/obesitas  Vermagering vermindert ernst van OSAS en effectieve druk: in alle obesen aangewezen!  Dieet: - BMI -4.7±2.5 → AHI -21±13 (44%) - 23% geneest  Heelkunde: - BMI → AHI -44±22 (77%) % geneest  Medicatie: - BMI – → AHI (7-35.6%)

33 Man, 42jaar  Maart 2008: AHI=82, AOI=76.3, O2sat<90% gedurende 279min; vader ook CPAP  BMI=35.7, ESS=15/24  CPAP 9cmH2O, ESS=0/24  Oktober 2009 laparoscopische gastric bypass → BMI=26.4, stopt CPAP  Maart 2010: AHI=39.5, AOI=53.8, O2sat<90% gedurende 16min; ESS=0/24: weigert verder CPAP

Besluit  Multidisciplinaire aanpak voor optimale behandeling van OSAS  CPAP is voorkeurstherapie voor matig-ernstig obstructief slaapapnoesyndroom  CPAP verbetert de symptomen en cardiovasculaire en metabole gevolgen van slaapapnoe  Belang van therapietrouw:  informatie, educatie en follow-up, vooral in initiatieperiode  Nevenwerkingen zijn meestal van mineur belang in therapietrouw zo adequate aanpak

35 Tracheotomie