Naam spreker Organisatie Urine-incontinentie Naam spreker Organisatie

Waarom hebben we deze presentatie ontwikkeld?

De huisarts speelt een rol bij de aanpak van urine-incontinentie (UI) hoge prevalentie grote impact op levenskwaliteit en toch … nog steeds taboeonderwerp Huisartsen moeten taboe bespreekbaar (kunnen) maken zijn eerste lijn voor diagnose en aanpak van UI Huisartsen kunnen een laagdrempelige toegangspoort vormen voor de aanpak van UI. We bespreken hoe u UI zelf kunt aanpakken en wanneer u moet doorverwijzen/wat u van een doorverwijzing kunt verwachten

Structuur van presentatie Korte inleiding UI-types Prevalentie Impact op levenskwaliteit Diagnose Behandeling Op basis van patiëntencasussen Interactieve aanpak De presentatie is opgebouwd uit een korte inleiding, een gedeelte over diagnose, en tenslotte het grootste deel over behandeling van incontinentie. Het deel over diagnose en behandeling is gebaseerd op patiëntencasussen. Het is de bedoeling dat doorheen de presentatie plaats is voor dialoog en discussie tussen spreker en publiek. Om dit te stimuleren zijn doorheen de presentatie vragen voorzien in roodbruine tekstvakken.

UI-types – prevalentie – impact op levenskwaliteit Inleiding UI-types – prevalentie – impact op levenskwaliteit

Wie van hen heeft UI? Hebben ze allemaal hetzelfde type UI? Uw patiënten 45 jaar 54 jaar 82 jaar Wie van hen heeft UI? Hebben ze allemaal hetzelfde type UI? 40 jaar 60 jaar 80 jaar

UI-types en link met overactieve blaas (OAB) UI: onvrijwillig urineverlies, om welke reden dan ook UI is een stoornis tijdens de opslag/vullings-fase van de blaas OAB: syndroom van vullings-symptomen: “Plotse onweerstaanbare drang (urgentie) om te plassen, met of zonder aandrangincontinentie (UUI), vaak samengaand met toegenomen mictiefrequentie overdag en nycturie” zonder bewezen infectie of andere duidelijke pathologie OAB “droge OAB” UUI Approximately 1/3rd of patients with OAB experience incontinence, and thus are classified as having UUI, which is synonymous with “wet OAB”. “natte OAB” UUI: urgency urinary incontinence Gebaseerd op Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78

Aandrangincontinentie Onvrijwillig urineverlies in combinatie met of onmiddellijk voorafgegaan door aandrang Aandrang: plotse en hevige drang tot mictie, die moeilijk te onderdrukken is; patiënt kan urine moeilijk ophouden en taken afwerken vooraleer naar het toilet te gaan UUI Plotse en onvoorspelbare drang Soms uitgelokt - warm/koud - geluid van stromend water - thuiskomst, sleutel op de deur Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49 UUI: urgency urinary incontinence

UI-types en link met overactieve blaas (OAB) Er zijn andere types UI die losstaan van OAB SUI OAB stress SUI, which involves failure of the urethra and pelvic floor to withstand pressures created by stressors like sneezing and laughing does not fall within the OAB syndrome. UUI Gebaseerd op Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Urineverlies bij inspanning, tijdens het niezen of hoesten Stressincontinentie Urineverlies bij inspanning, tijdens het niezen of hoesten SUI mild: bij het niezen, hoesten, lachen, coïtus matig: bij het stappen, de trap op lopen ernstig: bij het opstaan van een stoel SUI: stress urinary incontinence Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Gemengde urine-incontinentie Mixed urinary incontinence, MUI: als gevolg van aandrang én inspanning, niezen of hoesten SUI OAB stress Many patients suffer from UUI combined with SUI, which is called MUI. UUI MUI Gebaseerd op Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78

Hoe groot is de kans dat ze last hebben van UI? Uw patiënten 45 jaar 54 jaar 82 jaar Hoe groot is de kans dat ze last hebben van UI? 40 jaar 60 jaar 80 jaar

Prevalentie bij mannen ≥ 40 jaar in België Gegevens van 5.890 mannen (gemiddelde leeftijd 61,2 jaar) verzameld door 124 huisartsen in België tijdens consultaties in 2012 (ongeacht de reden van bezoek) Prevalence assessed by ICIQ-MLUTS questionnaire (13 items). Score 0 (never)-4 (all of the time) Moderate/severe: Score ≥3 (most-all of the time) on scale 0-4; UUI: urgency urinary incontinence; SUI: stress urinary incontinence leeftijdsgroepen (jaar) De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65

Verschil in prevalentie van SUI bij mannen en vrouwen ≥ 40 jaar in België Gegevens van 7.193 vrouwen (gemiddelde leeftijd 61,0 jaar) verzameld door huisartsen in België tijdens consultaties in 2011 (ongeacht de reden van bezoek) Vrouwen Mannen % met symptomen The questionnaire used in the study in women differed from the questionnaire used in study in men. Question on SUI women: verliest u ongewild urine na inspanningen (bv hoesten, niezen, sporten)?/ avez-vous des fuites urinaires à l’éffort (ex tousser, éternuer, faire du sport)? Score 0: not at all to 3: a great deal/a lot. Moderate /severe: 2 or 3 on scale 0-3 The questionnaire used in women did not specifically address UUI. leeftijdsgroepen (jaar) De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2013;67:198-204; De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65

Impact van UI op levenskwaliteit is groot in vergelijking met andere chronische ziekten Impact van chronische aandoeningen op gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van 73.402 Canadezen ≥ 12 jaar (gegevens van 1996-1997) Ziekte van Alzheimer Gevolgen van cerebrovasculair accident Urine-incontinentie Darmproblemen Artritis/ Reuma Rugproblemen Maagzweer Hartziekte Diabetes Bronchitis/ Emfyseem Epilepsie Migraine Astma Hoge bloeddruk Verschil in gemiddelde ‘health utility index score’ 0.00 -0.05 -0.10 -0.15 -0.20 -0.25 -0.30 -0.35 -0.40 Ernstige impact Mannen Vrouwen These data are from the cross-sectional household component of the Health file of the 1996/97 National Population Health Survey in Canada. It compares the impact of various self-reported chronic conditions on health-related quality of life, as measured by the Health Utilities Index 3 (HUI3), for the population aged 12 or older. All analyses were weighted to represent the Canadian population at the time of the survey. The impact of chronic conditions on health status largely differs. A difference in health utility score (HUI) score ≥0.09 (line on graph) represents a severe impact on health-related QoL (difference between 0.06 and 0.09 =moderate impact). Schultz SE et al. Health Rep. 2003;14:41-53

Impact van UI op levenskwaliteit Impact op verschillende aspecten van het leven1 Emotionele effecten Verstoring van dagelijkse activiteiten Economische gevolgen Schaamte Sociaal isolement Zelfvertrouwen Verband met depressie Nabijheid toiletten belangrijk (locatie toiletten in kaart brengen) Minder drinken Seksuele intimiteit vermijden Onafhankelijkheid verliezen Verminderde werkproductiviteit Kosten van incontinentieverbanden /kleding wassen Associatie met valpartijen bij ouderen Although UI is not life-threatening, it can cause severe emotional effects, disruption to quality of daily life and it also has costs implications. Hinder door UUI blijkt over het algemeen groter dan door SUI2 - Populatie gebaseerde studie in Finland - % van individuen met de stoornis die aangeven hierdoor matige/ernstige hinder te ondervinden 1. Coyne KS et al. Int J Clin Pract 2013;67:1015-33; 2. Agarwal A et al. Eur Urol 2014;65:1211-7

Proactieve houding van arts is nodig! De meerderheid van de patiënten met UI vinden het moeilijk hun probleem spontaan te bespreken met hun arts De meeste patiënten met UI kunnen in de eerstelijnszorg behandeld worden Diagnose en behandeling in een vroeg stadium zijn belangrijk om levenskwaliteit te verbeteren ‘Schaamte’ ‘Hoort bij het ouder worden’ ‘Waarschijnlijk geen doeltreffende behandeling beschikbaar’ ‘Gevolg van zwangerschap/ bevalling waarmee ik moet leren leven’ → Vraag uw patiënten ≥ 40 jaar naar incontinentie Stop het stille lijden

Bewustzijn vergroten bij uw patiënten in de wachtzaal ICIQ-UI SF: gevalideerde vragenlijst (beschikbaar in Nederlands/Frans) Hoe vaak Score 0-21 Hoeveel Impact op dagelijks leven The questionnaire is shown to emphasize how quick and simple it is, not to be readable word by word. Physicians can request the questionnaire in Dutch/French through the URL provided: http://www.iciq.net/ICIQ-UIshortform.html Of the 4 questions, the first 3 are quantifiable: 1+2+3: score 0-21 with greater values indicating increased severity. The 4th question is a self-diagnostic item: when does urine leak? This question is not quantified, so does not add to the score. This question can facilitate the anamnesis. The ICIQ-UI Short Form provides a brief and robust measure to assess the impact of symptoms of incontinence on quality of life and outcome of treatment. This short and simple questionnaire is also of use to general practitioners and clinicians in both primary and secondary care institutions to screen for incontinence, to obtain a brief yet comprehensive summary of the level, impact and perceived cause of symptoms of incontinence and to facilitate patient-clinician discussions. Its brevity also makes the ICIQ-UI Short Form an ideal research tool. Wanneer http://www.iciq.net/ICIQ-UIshortform.html

Diagnose

Rita, 50 jaar (patiëntencasus 1) Welke diagnostische testen zou u uitvoeren? Al jaren patiënt bij u Deeltijds bibliotheekmedewerker Moeder van 2 kinderen (22 en 24 jaar oud) Ze komt bij u langs voor haar jaarlijkse griepvaccinatie Aan het einde van de raadpleging vertelt ze u aarzelend dat ze af en toe last heeft van urineverlies

Besliskundig proces Wat? Hoe? Incontinentietype bepalen: Alarmsymptomen uitsluiten waarvoor doorverwijzing nodig is Optimale behandeling bepalen Hoe? Aanbevolen testen voor alle vrouwen met incontinentie: Anamnese / voorgeschiedenis waaronder vaginaal onderzoek Lichamelijk onderzoek Urineteststrip / dipstick Mictiedagboek Recommended tests are depicted in dark red, voiding diary is optional (see next slides). More info on dipstick in next slides. bijkomende controle die kan helpen symptomen objectief in kaart te brengen (zie verderop in deze presentatie)

Alarmsymptomen tijdens anamnese Incontinentie geassocieerd met Hematurie Pijn Terugkerende urineweginfectie (UTI: urinary tract infection) Radicale bekkenoperatie of -bestraling Uitgesproken ledigingssymptomen Voortdurend urineverlies, zonder aandrang  mogelijk fistel Terugkerende incontinentie Tekenen van neurogene stoornis Dit zijn indicaties om doorverwijziging naar uroloog te overwegen

1. Anamnese Bepaal incontinentietype Verlies tijdens het hoesten, lachen, tillen? Angst/spanning om het toilet op tijd te bereiken? Activiteiten stopgezet? Pollakisurie? Nycturie? Gevoel dat blaas niet volledig geleegd is? Vraag naar ernst van incontinentie en impact op levenskwaliteit Hoelang sinds begin van UI? Hoe vaak? Hoeveel urineverlies (enkele druppels, een plasje, volledige mictie)? Gebruik van verband, ander incontinentiemateriaal en indien ja, hoeveel? Gevolgen voor dagelijks leven (werk, bepaalde fysieke of sociale activiteiten vermijden, seksleven, eigenwaarde, zelfvertrouwen)? wijst op SUI wijst op UUI

→ tekenen van SUI met impact op eigenwaarde Anamnese Rita Urineverlies tijdens de les aerobics of als ze te zware boodschappen tilt Niet ‘s nachts, niet als ze de trap op gaat Geen aandrang, gevoel dat ze vrij vaak naar het toilet moet, maar niet extreem vaak, 1 x per nacht Problemen begonnen 1 jaar geleden en nemen toe, nu bijna dagelijks Enkele druppels Gebruikt inlegkruisjes tijdens aerobics, vraagt echtgenoot om bijvoorbeeld waterflessen uit de auto te halen Geen grote impact op werk, overweegt met aerobics te stoppen, grote impact op eigenwaarde en angst dat het probleem zal toenemen → tekenen van SUI met impact op eigenwaarde

1. Anamnese Bepaal of er een onderliggende aandoening kan zijn Frequentere micties? (UTI, diabetes mellitus) Pijn? (UTI) Hematurie? (tumor, UTI, nierstenen) Vraag of andere factoren mogelijk bijdragen aan onvrijwillig lekken Medicatie: antipsychotica, antidepressiva, lisdiuretica Alcohol- en cafeïnehoudende dranken Totale vochtopname die (significant) afwijkt van 1,5 l/dag Obesitas Voorgeschiedenis en comorbiditeiten: obstetrische voorgeschiedenis, pariteit, chronische hoest, bekkenoperatie, constipatie, neurologische aandoening, radiotherapie Moet aan alle patiënten met UI worden gevraagd

Anamnese Rita Geen pijn, geen hematurie Medicatie: Ceterizine (10 mg) in de lente/zomer Drinkt 4 grote koppen thee per dag, soms ‘s avonds een glas wijn, zeker in het weekend Geschatte vochtopname: 2 l/dag BMI: 27,1 (1,64 m, 73 kg) 2 vaginale bevallingen (3,5 kg en 3,7 kg), geen noemenswaardige complicaties Lichte constipatie (als ze niet zeer regelmatig granen/fruit eet) Geen bekkenoperatie, geen neurologische aandoening → geen argumenten voor neurogene blaas, infectie of andere onderliggende aandoeningen

2. Lichamelijk onderzoek Abdominaal onderzoek: Littekens na operatie Massa Globus vesicalis Bekkenonderzoek, met vaginaal onderzoek: Pelvische massa Spanning van bekkenbodemspieren Zichtbaar urineverlies tijdens hoesten of Valsalva-manoeuvre Prolaps Atrofische vaginitis Hypermobiele urethra (visuele beoordeling) Hypermobile urethra: could also be examined by Q-tip test (test met wattenstaafje) but is less applied in clinical practice Video on hypermobility: at 1:04 min: https://www.youtube.com/watch?v=ohUa7C99_2M Aim: To confirm diagnosis in case of stress incontinence To exclude associated pathology (oedema, prolapse,…) To evaluate pelvic floor (strength, proprioception, sensation) Positive SUI test: visible urine loss during coughing or Valsalva-manoeuvre Either lying in a gynecological chair or standing with 1 foot on a chair Either with empty or full bladder

Alarmsymptomen tijdens lichamelijk onderzoek Significante prolaps van bekkenorganen (≥ stadium III) stadium 0: Geen prolaps / verzakking stadium I: Meest distale punt prolaps > 1 cm boven hymen stadium II: Meest distale punt prolaps ≤ 1 cm proximaal of distaal van hymen stadium III: Meest distale punt prolaps > 1 cm beneden hymen stadium IV: Complete eversie van totale lengte van onderste geslachtsorganen Prolaps ≥ stadium III (of stadium II bij hinder) is een indicatie voor doorverwijziging Haylen BT et al. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20

Lichamelijk onderzoek van Rita Abdominaal onderzoek: Geen littekens van operaties Geen massa Geen globus vesicalis Bekkenonderzoek, met vaginaal onderzoek: Geen pelvische massa Wel hypermobiele urethra Verminderde spanning van de bekkenbodemspieren Zichtbaar urineverlies tijdens hoesten Prolaps: asymptomatisch stadium II → Rita heeft SUI in combinatie met asymptomatische prolaps stadium II

3. Urineanalyse: teststrip /dipstick erytrocyten leukocyten nitriet glucose proteïnen Laat analyseren indien positief Urineanalyse: standaard onderdeel van de basisevaluatie van UI, ongeacht geslacht, leeftijd of etiologie MAAR: Asymptomatische bacteriurie bij oudere patiënten hoeft niet te worden behandeld Als er al lang sprake is van UI en dat recent niet veranderd is (aanhoudende UI), is een urineanalyse niet noodzakelijk Aangezien deze test eenvoudig en goedkoop is en nuttige informatie kan opleveren is de test toegevoegd aan de basistests. Dipstick test is echter niet ‘verplicht’ bij alle patiënten.

Lichamelijk onderzoek Teststrip Rita Negatieve test → Geen tekenen van infectie, hematurie Lichamelijk onderzoek Anamnese Urineteststrip Samengevat Rita heeft SUI + asymptomatische prolaps stadium II zonder onderliggende pathologie

Behandeling van UI

Van diagnose tot behandeling Advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3-adrenoceptor (AR) agonist Vaginaal oestrogeen Doorverwijzing naar uroloog Welke behandelopties vindt u geschikt voor Rita?

Welke behandelopties vindt u geschikt voor Rita? Advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3 AR agonist Vaginaal oestrogeen Doorverwijzing naar uroloog Steeds aanbevolen Minder geïndiceerd voor pure SUI, eerder voor UUI of MUI Aanbevolen Niet geïndiceerd Niet geïndiceerd Optie in geval van atrofische vaginitis Optie, maar geen onmiddellijke indicatie Rita begint met kinesitherapie + geeft aan dat haar problemen aanzienlijk zijn afgenomen

Advies over levensstijl Beperk vochtopname op specifieke momenten (bv. ‘s nachts, tijdens activiteiten buitenshuis), maar drink wel ≥ 1,5 l/24 uur Stop met roken  kan hoesten en blaasirritatie beperken + vermindert risico op blaaskanker Beperk alcohol en cafeïnehoudende dranken → kan aandrang om te plassen verminderen Reken af met overtollige kilo’s  minder incontinentie-incidenten en verhoogde levenskwaliteit Vermijd pikant eten en koolzuurhoudende dranken  kan de blaas irriteren Neem vezels op om constipatie te vermijden  obstipatie kan UI verergeren Voor het geval dat medicatie met invloed op urinaire symptomen* gebruikt wordt: controleer of die op een optimaal tijdstip genomen wordt of kan worden vervangen door geneesmiddelen met een beperkter effect op urinaire symptomen Lifestyle advice has an excellent risk/benefit ratio and a low cost, but patient motivation is an important factor and reasonable expectations are needed (not curative). Possible side effects: Antihistamines: urinary retention Opioids: urinary retention Diuretics: polyuria, frequency, urgency Calcium antagonists: reduced detrusor contractility *bv. (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica, calciumantagonisten

Verwijs door naar kinesist gespecialiseerd in bekkenbodemreëducatie Kinesitherapie voor UI wordt terugbetaald: 18 sessies/jaar (code 560011) nadien verlaagde terugbetaling indien nodig Vereniging http://www.bgkvgpr.be/ http://www.pelvired.be/ You can find physiotherapist specialised in pelvic re-education by post code.

Verwijs door naar kinesist gespecialiseerd in bekkenbodemreëducatie Mogelijke behandelingen: Voorlichting over bekken, organen en spieren Gedragstherapie Toiletgewoontes: positie, volledige lediging, geen druk Voedingsadvies Rompstabiliteittraining Bekkenbodemspieroefeningen Subjectieve succesgraad voor SUI1: 53-97 % Objectieve succesgraad voor SUI1: 5-49 % Intensievere behandelregimes onder toezicht en toevoeging van biofeedback: groter voordeel bij vrouwen die bekkenbodemspieroefeningen doen Elektrostimulatie Biofeedback Mictiedagboek 1. Labrie J et al. N Engl J Med 2013;369:1124-33

Mictiedagboek: kan op zichzelf therapeutisch werken In te vullen door patiënt, bij voorkeur gedurende 3 dagen Objectieve weergave van plasfrequentie en –volume Informatie over (nachtelijk) plassen en functionele blaascapaciteit Kan worden gewogen om ernst of respons op behandeling te evalueren Verzamelen The official validated 3-day ICIQ bladder diary. If the GP has time to explain, the micturition diary is an additional diagnostic tool that might be used to objectify urinary symptoms. Leerrijk voor arts op diagnostisch vlak Vraagt patiënt compliantie Blaasgevoelscodes 0 – Niet het gevoel of de nood om te plassen, maar geplast om ‘sociale redenen’ 1 – Normaal verlangen om te plassen en geen aandrang 2 – Aandrang maar die was verdwenen voordat je naar het toilet ging 3 – Aandrang en nog steeds met aandrang, maar zonder lekken op tijd bij het toilet geraakt 4 – Aandrang en niet op tijd bij het toilet geraakt, dus urinelek groter bewustzijn over opname

Vaginale oestrogenen Lokale / vaginale oestrogeentherapie verbetert UI bij postmenopauzale vrouwen mogelijk nuttig bij postmenopauzale vrouwen met UUI minder aanbevolen bij SUI vanwege het beperkt effect Bied postmenopauzale vrouwen die last hebben van UI vaginale oestrogeentherapie aan, zeker in geval van andere symptomen van atrofische vulvovaginitis Bied geen orale (systemische) oestrogeentherapie aan om UI te verbeteren

Linda, 54 jaar (casus 2) Directiesecretaresse in de automobielsector Sinds enkele maanden moet ze 5 tot 6 keer per dag naar het toilet lopen, waar ze vaak niet op tijd aankomt Ze gebruikt 2 incontinentieverbanden per dag en is bang om naar openbare plaatsen te gaan Anamnese: geen pijn, geen tekenen van hematurie, geen argumenten voor SUI Lichamelijk onderzoek: geen abnormaliteiten Teststrip: geen infectie, geen hematurie Linda heeft UUI

Welke behandelopties vindt u geschikt voor Linda? Advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3 AR agonist Vaginaal oestrogeen Doorverwijzing naar uroloog Steeds aanbevolen Aanbevolen Aanbevolen Aanbevolen Aanbevolen* Optie in geval van atrofische vaginitis Optie, maar geen onmiddellijke indicatie * Langetermijnstudies (> 1 jaar) naar de werkzaamheid en veiligheid van mirabegron zijn nog niet beschikbaar

Gedragstherapie/blaastraining Als eerstelijnsbehandeling moet blaastraining gedurende minimaal 6 weken worden aangeboden Getimede lediging: plassen volgens de klok in plaats van wat de blaas aangeeft Ophouden: stop en concentreer je op wat je voelt in je blaas, trek de bekkenbodemspieren 2 tot 3 keer samen → helpt vaak aandrang te verminderen en geeft meer tijd om het toilet te bereiken Afleidingstechnieken: ademhalingsoefeningen, perineale druk en mentale ‘trucs’ → niet denken aan blaas / toilet → controleert vulsymptomen Bladder retraining is not curative. Patient motivation is a factor. Reasonable patient expectations are needed.

Anticholinergicum - werkingsmechanisme Geactiveerde muscarine3 receptor → contractie van detrusorspier Anticholinergicum blokkeert activatie van muscarinereceptor → ongewilde samentrekkingen van blaas tijdens de vullingsfase worden tegengehouden Lage dosis → anticholinergicum is geen competitie voor hoge acetylcholine vrijzetting tijdens ledigingsfase  Geen remming van de blaascontractie tijdens blaaslediging Muscarinic receptors - contraction

Anticholinergicum – doeltreffendheid Superieure werkzaamheid in vgl met placebo wat betreft: Aantal incontinentie-episodes: daalt Aantal micties per dag: daalt Geplast volume per mictie: stijgt Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62

Anticholinergicum – veiligheid Verspreiding muscarine receptoren CZS: Duizeligheid, slaperigheid, verminderd geheugen en cognitie Iris/corpus ciliare: Wazig zicht Speekselklieren: Monddroogte Traanklier: Droge ogen Hart: Tachycardie Maag/slokdarm: Dyspepsie Colon: Obstipatie Blaas (detrusorspier) Inhibitie van onvrijwillige spiercontractie bijwerkingen/ gewenste werking Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62

Soorten anticholinergica Darifenacine Fesoterodine Oxybutynine ER Propiverine ER Solifenacine Tolterodine ER Dosis/dag 7,5-15 mg 4-8 mg 5-30 mg 30 mg 5-10 mg 4 mg Doeltreffendheid verschillende anticholinergica is vergelijkbaar* (en beperkt) Belangrijk placebo-effect: daling van ~30% in incontinentie-episodes1 Therapietrouw verschilt sterk tussen formuleringen Starten met lage dosis, evalueren na 4-6 weken Lee S et al: Meta-analysis of placebo arms of RTCs on antimuscarinic agents in OAB. Baseline mean incontinence episodes/day in subjects randomised to placebo were 3.16. At study endpoint, mean incontinence episodes/day were reduced by 1.16 on placebo. Buser N et al: Network meta-analyses on efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder. This study allows trade-offs between efficacy and adverse events of various drugs and dosages in the treatment of patients with OAB. Differences among the various antimuscarinics call for careful, patient-centered management in which regimen changes should be considered. *Er zijn verschillen tussen agentia zowel qua doeltreffendheid als bijwerkingen Buser N, et al. Eur Urol 2012;62:1040-60 1. Lee S, et al. BMC Med Res methodol 2009;9:55

(Contra)indicaties en opvolging anticholinergica Indicatie: Overactieve blaas met of zonder incontinentie (symptomatische behandeling) Contra-indicaties: Eerdere urineretentie Ernstige colitis ulcerosa Myasthenia gravis Nauwe-kamerhoekglaucoom Opvolging Na 4-6 weken: Controle op bijwerkingen Controle op behandelingseffect via anamnese Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting behandeling Geen verbetering na 6 weken: Verander therapie (switch naar mirabegron of verwijs naar uroloog)

Beta-3 AR agonist – werkingsmechanisme β3-AR agonisten ontspannen de detrusorspier: Toename in blaascapaciteit zonder wijziging in mictiedruk Toename tijdsinterval tussen micties Ontwikkeld voor de behandeling van OAB activeert β3 AR → stimulatie van relaxatie

Beta-3 AR agonist – doeltreffendheid en veiligheid Superieure werkzaamheid in vgl met placebo wat betreft: Aantal incontinentie-episodes: daalt Aantal micties per dag: daalt Werkzaam, zowel in patiënten die nog nooit met anticholinergica werden behandeld als in patiënten die een behandeling met anticholinergica beëindigden Aantal patiënten met monddroogte was vergelijkbaar tussen mirabegron en placebo en merkelijk lager dan bij tolterodine ER 4 mg Gecontra-indiceerd voor gebruik bij ernstige ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk (BD) ≥ 180 mm Hg en/of diastolische BD ≥ 110 mm Hg) Met voorzichtigheid gebruiken in patiënten met voorgeschiedenis van QT- intervalverlenging of patiënten die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze QT-interval verlengen

Dosering beta-3 AR agonist mirabegron Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen): 50 mg 1x/dag met of zonder voedsel Bijzondere populaties   Sterke CYP3A-remmers* Zonder remmer Met remmer Nierinsufficiëntie GFR: 60 - 89 ml/min/1,73 m2 50 mg 25 mg GFR: 30 - 59 ml/min/1,73 m2 GFR: 15 - 29 ml/min/1,73 m2 Niet aanbevolen Leverinsufficiëntie Child-Pugh-klasse A Child-Pugh-klasse B *vb. claritromycine (antibioticum), itraconazol, ketoconazole (antimycotica), ritonavir (antiviraal middel)

Opvolging beta-3 AR agonist Na 4-6 weken: Controle op bijwerkingen Controle op behandelingseffect via anamnese Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting van behandeling Geen verbetering na 6 weken: Verandering van therapie (of verwijs naar uroloog)

Wat als … Linda gemengde UI had in plaats van UUI? Controleer tijdens anamnese welk type UI overheerst Behandel eerst het dominante type Evalueer na 4-6 weken: Controleer doeltreffendheid Controleer bijwerkingen Resterende symptomen van ander type UI? Symptomen verbeteren en bijwerkingen zijn verdraagbaar: Behandeling voorzetten Symptomen van behandeld type UI verbeteren niet en/of er blijven symptomen van ander type UI Doorverwijzen naar uroloog

Lichamelijk onderzoek Walter, 60 jaar (casus 3) Werkt voltijds in een bankkantoor en is daarnaast gemeenteraadslid in zijn dorp (veel vergaderingen), alleenstaand Heeft al enkele jaren plasklachten (steeds vaker, kleinere hoeveelheden, nadruppelen, ‘s nachts wakker worden om te plassen) Vermeldt zijn klachten nu omdat hij sinds kort last heeft van incontinentie Initiële diagnostische testen bij mannen: Anamnese IPSS Rectaal toucher Lichamelijk onderzoek Urineteststrip Stress urinary incontinence in men is often related to prostatectomy. Since the vast majority of these men will undergo follow-up by the urologist, such a case is not included in this slide deck. Another slide deck developed for general practitioners ,“Mictieklachten bij mannen”, based on 6 patient cases with voiding and / or storage symptoms is available on the BAU website. More info on diagnosis e.g. IPSS is available there. Meerdere aandrangincidenten/dag, sinds kort met incontinentie (±3 keer/week) Nycturie: 2 keer/nacht Mictiedagboek kan helpen de symptomen objectief weer te geven

IPSS Walter 16 Score: 16/35 Ernst: Matig (8-19) Walter Dubois Minder dan de helft van de keren Ongeveer de helft van de keren Meer dan de helft van de keren Helemaal niet Minder dan 1 vd 5 keer Bijna altijd Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2u nadat u geplast had weer plassen? Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon? Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen? Bepalen IPSS score: Per vraag score 0 (helemaal niet) tem 5 (altijd). Totaal 7 vragen: 7 x (0 tem 5) = 0 tem 35 Vulling: 3 vragen → score 0 tem 15; Lediging: 4 vragen → score 0 tem 20 Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? 0 (keer) 1 (keer) 2 (keer) 3 (keer) 4 (keer) 5 (keer of vaker) Naam: Walter Dubois 16 Vulling: 9/15 Lediging: 7/20 Totaalscore Geboortedatum: 17 oktober 1955 Score: 16/35 Ernst: Matig (8-19)

Walter heeft UUI, zonder argumenten voor prostaatobstructie Diagnose IPSS: 16/35 (matig) Aanvullend IPSS-QoL: 1 vraag over hinder (score 0-6) Lichamelijk onderzoek bekkenonderzoek: normale gevoeligheid, geen verzwakking in de omgeving van de blaas, wat een teken van retentie zou zijn uitwendige geslachtsorganen: geen misvormingen, geen liesbreuk Rectaal toucher Glad oppervlak Vorm: regelmatig Consistentie: homogeen (geen harde nodules (wat kan die mogelijks wijzen op kanker) Grootte: niet significant vergroot Urineteststrip: geen afwijkingen Ongelukkig (score 5/6) Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich dan voelen? Walter’s mictieklachten zijn matig van ernst, maar zeer hinderlijk Physical exam and rectal exam are addressed as well in the BAU slide deck on male LUTS, mentioned before. Walter heeft UUI, zonder argumenten voor prostaatobstructie

Welke behandelopties vindt u geschikt voor Walter? Advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3 AR agonist Doorverwijzing naar uroloog Steeds aanbevolen Aanbevolen Aanbevolen Aanbevolen, maar voorzichtigheid is geboden Aanbevolen* Optie, maar geen onmiddellijke indicatie * Langetermijnstudies (> 1 jaar) naar de werkzaamheid en veiligheid van mirabegron zijn nog niet beschikbaar

Anticholinergicum: aandachtspunten bij gebruik bij mannen Vroeger: anticholinergica gecontra-indiceerd voor mannen met BPH/BPO Nu: voorzichtig gebruik met monitoring van IPSS en post-mictie residu volume; lange-termijn studies nog niet beschikbaar Toename post-mictie residu urine (PVR) is minimaal (0–5 ml) Incidentie retentie in mannen zonder obstructie is vergelijkbaar met placebo in studies (0–1,3%) Voor een veilig gebruik: Bepaal voor start van behandeling post-mictie residu urinevolume Start geen behandeling indien PVR >200 ml Regelmatige herevaluatie van IPSS en PVR urine Tekenen van urine-retentie: onderbuikspijn, onmogelijkheid te plassen Tekenen van overloop-incontinentie: continu druppelsgewijs urineverlies

Wat als … Walter 80 jaar en kwetsbaar was? Controleer op geneesmiddelinteracties (polyfarmacie) Evalueer mentale toestand (geheugenproblemen, verwarring) Oxybutynine mag niet gebruikt worden bij verzwakte ouderen wegens het risico op cognitieve stoornissen 1 Overloop-incontinentie komt vaak voor bij verzwakte ouderen 1. Gibson W et al. Int J Clin Pract 2014;68:1165-73.

Catherine, 45 jaar (casus 4) Kinderverzorgster Heeft 3 kinderen van 16, 14 en 6 jaar oud Bracht incontinentie 9 maanden geleden ter sprake en kreeg de diagnose MUI met overheersende UUI Probeerde consecutief 2 anticholinergica maar klaagt dat die alleen maar een droge mond en duizeligheid tot gevolg hadden Catherine komt weer bij u langs en is niet tevreden

Welke behandelopties vindt u geschikt voor Catherine? Advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3 AR agonist Vaginaal oestrogeen Doorverwijzing naar uroloog Steeds aanbevolen Geprobeerd, niet doeltreffend Geprobeerd, niet doeltreffend Geprobeerd, niet doeltreffend Aanbevolen Niet geïndiceerd, niet postmenopauzaal Aanbevolen Catherine wordt doorverwezen naar een uroloog

Tweede- en derdelijnbehandelopties voor OAB/UUI Tweede lijn (Posterieure tibiale zenuwstimulatie, PTNS) Intravesicale injecties met botulinetoxine A Sacrale neuromodulatie Derde lijn Operatie om blaascapaciteit te verhogen Enterocystoplasty: blaasvergroting → mictiefrequentie daalt Blaasvergroting: deel van dunne darm wordt verwijderd en gebruikt om de blaas te vergroten Detrusormyomectomie is een andere mogelijkheid binnen de derde lijn maar wordt quasi niet meer toegepast

Botulinetoxine A-injecties : niet alleen voor rimpels Injectie van botulinetoxine type A-eiwit in blaaswand Resultaten: significante verbetering van symptomen, gunstig effect op levenskwaliteit Patiënten met gemiddeld 5,5 UI-incidenten/dag, verbeterd tot gemiddeld 2,5 UI-incidenten na 12 weken (tegenover 4,5 met placebo) Duur van effect: ~ 24 weken Belangrijkste bijwerkingen: UTI en stijging in PVR waarvoor schone intermitterende katheterisatie nodig kan zijn http://www.medicines.ie/medicine/15243/SPC/BOTOX+100+Unit/ SPC botox: OAB: Recommended dose: The recommended dose is 100 Units of BOTOX, as 0.5 ml (5 Units) injections across 20 sites in the detrusor. Additional information: Clinical improvement may occur within 2 weeks. Patients should be considered for reinjection when the clinical effect of the previous injection has diminished (median duration in phase 3 clinical studies was 166 days [~24 weeks]), but no sooner than 3 months from the prior bladder injection. Chapple C et al. Eur Urol 2013;64:249-56; SPC Botox

Sacrale neuromodulatie Sacrale zenuwen regelen werking van de blaas (en darmen) Neurostimulator normaliseert werking van de blaas via verandering in zenuwactiviteit  zenuwstimulatie Neurostimulator geïmplanteerd onder huid Geleidingsdraad van neurostimulator naar sacrale zenuwen Patiëntenprogrammeerapparaat Resultaten Aandrangincontinentie: verbeterd bij 68% van de patiënten 5 jaar na implantatie Nieuwe ingreep nodig bij 25-30% langdurig effect (jarenlang) Neurostimulator is sometimes called “bladder pacemaker “ neurostimulator normaliseert werking van de blaas via verandering in zenuwactiviteit (bladder stroomstoten is foutje vermoed ik) Van Kerrebroeck PEV et al. J Urol 2007;178:2029-34.

Posterieure tibiale zenuwstimulatie PTNS zendt indirecte elektrische impulsen naar de sacrale mictiecentra Stimulatie gebeurt percutaan met een fijne naald met plakelektrode die net boven de enkel ingebracht wordt (achterste tibiale zenuw) Behandelcycli bestaan gewoonlijk uit 12 wekelijkse behandelingen van telkens 30 minuten (langdurig verder te behandelen bij effect) PTNS: posterior tibial nerve stimulation

Wat als … advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining SUI predominant is en bekkenbodemspieroefeningen niet doeltreffend bleken? advies over levensstijl Gedragstherapie/blaastraining Kinesitherapie Anticholinergicum Bèta-3 agonist Vaginaal oestrogeen Doorverwijzing naar uroloog Steeds aanbevolen Niet geïndiceerd voor SUI-component Geprobeerd, niet doeltreffend Niet geïndiceerd voor SUI-component Niet geïndiceerd voor SUI-component Niet geïndiceerd, niet postmenopauzaal Aanbevolen

Heelkundige ingrepen voor de behandeling van SUI Slingprocedure in urethra Artificiële sfincter Balloon  Artificial sphincter: the sphincter cuff is surgically placed around the urethra; a pump is placed under the skin in the scrotum or labia.

Conclusies De meeste patiënten met UI kunnen in de eerstelijnszorg behandeld worden Bekkenbodemspieroefeningen zijn de eerstelijnsbehandeling voor SUI Blaastraining is de eerstelijnsbehandeling voor UUI Een medicamenteuse behandeling is het overwegen waard om UUI te behandelen Blijkt een eerstelijnsbehandeling niet doeltreffend, dan zijn tweedelijnsopties beschikbaar → doorverwijzen naar uroloog

Behandelalgoritme UI (gebaseerd op EAU*-richtlijnen) Gedrags- en kinesi- therapie op maat, met bekkenbodemspieroefeningen SUI MUI UUI Advies over darmfunctie, geneesmiddelen, comorbiditeiten, vochtopname Advies over gewichtsverlies Indien nodig verbanden of andere opvangproducten aanbieden Topisch vaginaal oestrogeen overwegen voor postmenopauzale vrouwen Getimede lediging aanbieden bij ouderen/zorgafhankelijken anticholinergicum bèta-3 AR agonist Mislukte behandeling: doorverwijzen naar uroloog voor minimaal invasieve opties of ingreep; In geval van UUI: -injecties met botulinetoxine A : meerderheid van de centra -SNM: bepaalde gespecialiseerde centra *EAU: European Association of Urology Lucas MG et al. EAU-richtlijnen over urine-incontinentie.

Addendum

Disclaimer/Hoe deze slides tot stand kwamen Deze slides werden ontwikkeld en goedgekeurd door de BAU (Belgische vereniging voor urologie) Zowel urologen als huisartsen hebben meegewerkt aan de ontwikkeling Deze slide set is gebaseerd op medische gegevens en is consciëntieus samengesteld. Desalniettemin ontheffen deze slides de arts niet van de verantwoordelijkheid t.o.v. zijn patiënt om zijn beste medisch oordeel te vellen over een behandeling De slide set kwam tot stand met financiele steun van Allergan (primair) en Astellas (secundair)