Dementie diagnostiek in de eerste lijn: hoe doe je dat als huisarts Dementie diagnostiek in de eerste lijn: hoe doe je dat als huisarts? presentatie huisartsen tweedaagse april 2014 Marja Slettenhaar, kaderhuisarts ouderenzorg Jenneke Broersma, specialist ouderengeneeskunde Carola van Teunenbroek, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts psychogeriatrie stafdocent kaderopleiding psychogeriatrie Gerion

Inhoud presentatie Definitie dementie, cognitieve domeinen, interferentie Uitsluiten... Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol Vervolg via geriatrisch steunpunt en verwijzing naar 2e, 3e lijn Na de diagnose….

De diagnose dementie: definitie Stoornissen in twee (of meerdere) cognitieve domeinen (CBO 2005/DSM-4) NHG-standaard dementie (laatste update juli 2012): 1. geheugenstoornis + 2. één of meerdere cognitieve stoornissen DSM-5 22/5/13 release VS, april 2014 Nederlandse vertaling verwacht Interferentie in het dagelijks leven Geheugenstoornis staat niet bij alle vormen van dementie op de voorgrond, m.n. niet bij de FTD, daarbij is er bij vasculaire dementie en Lewy-body dementie weliswaar een retrieval stoornis (opdiepen), maar is er vaak nog lang herkenning. (P.m. corticaal vs. Subcorticaal) NHG-standaard recent ge-update (o.a. met bijdrage van Lenny Achthoven, oud huisarts gezondheidscentrum West)

Cognitieve domeinen Aandacht Geheugen Executieve functies Praxis Taal Rekenen Visuo-contructieve vaardigheden

Aandacht Wisselende aandacht Verhoogde afleidbaarheid De draad kwijt raken Verzanden in een gesprek Onvermogen om dubbeltaken uit te voeren

Geheugen Definitie: Vermogen om informatie op te slaan(leren),te bewaren (onthouden) en later weer toe te passen (ophalen) Zintuigen korte termijn lange termijn P.m. sensorische deprivatie . Charles Bonnett: visuele hallucinaties bij visus stoornissen. Werking: Informatie komt binnen via zintuigen (sensorisch/auditief geheugen). Wordt kort vasthouden en bewerkt (werk- of korte termijn geheugen) - Wordt opgeslagen in het lange termijn geheugen

Geheugen opslaan van bewust opgenomen informatie 1. Expliciet of declaratief geheugen: opslaan van bewust opgenomen informatie - Semantisch geheugen - Episodisch geheugen 2. Impliciet of procedureel geheugen: opslaan van niet bewust opgenomen informatie b.v. koffie zetten, fietsen “Lijkt” medebepaald door opleidingsniveau. Bepaalt ook restcapaciteit en de mogelijkheid om compensatie strategieën vorm te geven. Semantisch geheugen: kennis van de wereld en begrippen Episodisch geheugen: kennis over alles wat je meemaakt gebonden aan tijd en plaats ontstaat door herhaalde oefening ofwel aangeleerde handelingen die automatisch plaatsvinden

Overige cognitieve domeinen Executieve funties: uitvoerende functies zoals strategisch plannen, afwisselen, abstract denken, vermogen tot onderdrukken van inadequate impulsen, ziektebesef/inzicht Praxis: vermogen om aangeleerde handelingen te verrichten Taal: taalbegrip, nazeggen, benoemen, lezen, schrijven Rekenen: acalculie Visuospatiële en visuoconstructieve stoornissen: stoornissen in de ruimtelijke oriëntatie Executief: inhibitie belangrijke functie (zie ook presentatie FTD). Executief b.v. koken. Als complexe organisatie. Praxis: haren kammen met een tandeborstel. Gerstman: acalculie, agrafie, gestoord vingerbenoemen, gestoorde links-rechts oriëntatie

Bij Alzheimer dementie: (zie ook NHG-standaard en DSM-4) Geheugen Afasie (taal) Apraxie (praxis) Agnosie (gnosis) Stoornissen in uitvoerende functies (executieve functies) Beeld van cognitieve stoornissen.

Signaleren: Middels Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD) Informant vragenlijst over cognitieve achteruitgang bij ouderen (IQCODE-N) Zie NHG-richtlijn dementie. www. nhg.org

Screeningstest cognitieve domeinen: MMSE, kloktekentest Grapje op opleidingspagina: MMSE afgenomen bij arts-assistent die dienst gehad heeft. Gebruik kloktekentest: m.n. visueelruimtelijke stoornissen, observeren planning en organisatie. NHG standaard: Cirkel Cijfers Wijzers op 10 over elf

Interferentie, te bepalen bij (I)ADL: - Wassen, kleden Inname van medicatie Boodschappen doen Eten koken Huis schoonmaken Klussen in huis Administratie Bediening van apparaten Autorijden i = instrumentele ADL (Lawton) Veel gebruikte schaal, door ons o.a. bij screening in het kader van behandeling met cholinesteraseremmers en memantine. Zie ook NHG-standaard. Interferentie wordt m.n. in inventarisatie door pb-er in kaart gebracht (hetero anamnese)

Inhoud presentatie Definitie dementie, cognitieve domeinen, interferentie Uitsluiten... Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol Vervolg via geriatrisch steunpunt en verwijzing naar 2e, 3e lijn Na de diagnose….

Uitsluiten: Delier Depressie Alcohol misbruik, psychose Recent schedeltrauma Medicamenteus, m.n. anticholinerge effecten Ernstige persoonlijkheidsproblematiek Ernstige systeemproblematiek Persoonlijkheidsproblematiek: theatrale persoonlijkheid die “normale” vergeetachtigheid uit vergroot. Antisociale ontregeling die dicht tegen ontremming aan kan komen. Recent schedeltrauma: subduraal hematoom, subarachnoidale bloeding. Anticholinerg: antihistaminica, anti-emetica, middelen bij incontinentie/prostaathypertrofie, tricycl. AD) Voorbeeld bij ernstige systeemproblematiek Benigne fenocopy syndrome: Mannen Voldoen aan criteria FTD Gaan niet achteruit in functioneren Beeldvorming normaal Geen andere verklaring Vaak mannen, lage intelligentie, cluster C persoonlijkheid (eigen onderzoek Yolande Pijnenburg)

Delier Anamnese: wisseling in aandacht, hallucinaties Lichamelijk onderzoek, m.n. gericht op lichamelijk lijden als verklaring van delier Aandacht voor mictie en defecatie: UWI, obstipatie Aandacht voor sensorische deprivatie: slechtziend, slechthorend Nazien medische voorgeschiedenis: eerder delirante ontregeling (b.v. rondom operatie)

Depressie Anamnese Eventueel hetero anamnese Observatie Psychiatrische voorgeschiedenis nazien Geriatric depression scale (GDS) 15 Aandacht voor depressieve stoornis, eenzaamheidsproblematiek GDS: afkappunt 6 Observatie: niet in één klap duidelijk. Door verschillende betrokkenen laten bekijken en op verschillende momenten. Dus ook: tijd nemen om je een beeld te vormen. Depressieve stoornis/eenzaamheid als “tegenhanger” van “vitale depressie”. Denk ook aan Parkinson patiënten en NAH-problematiek.

Andere vormen van dementie: Vasculaire dementie Parkinson dementie-Lewy body dementie Frontotemporale dementie Vele andere vormen (b.v. M. Huntington, Creutzfeldt-Jacob) Parkinson, LBD als spectrum voorstellen Daarnaast de Parkinson-likes: PSP progressive supranuclear palsy, CBD corticobasale degeneratie Frontotemporale dementie incl. PPA (primair progressieve afasie): PNFA (progressief non fluent aphasia), semantische dementie Alzheimerdementie incl. PPA:, logopenische progressieve afasie) Alcoholdementie, discussiepunt, wordt wel steeds vaker als term gebruikt

Niet pluis (geen Alzheimer dementie) Focale neurologische afwijkingen Overige somatische afwijkingen Vallen Incontinentie Parkinsonisme Bijwerking medicatie Hallucinaties en wanen Ernstige slaapstoornis Ontremming Focale neurologische afwijkingen: CVA, RIP…. Overige somatische afwijkingen: delier, maligniteiten, anemie, COPD, cardiale problematiek, pijn Vallen: vasculair, NPH, LBD Incontinentie: vasculair, NPH Parkinsonisme: Parkinson dementie (PD), LBD, bijwerking medicatie Hallucinaties: PD, LBD, psychose, delier Wanen: geïsoleerde waanstoornis, psychose, delier Ernstige slaapstoornis: PD, LBD Ontremming: FTD

Vervolg niet pluis (geen AD) Discrepantie tussen hetero anamnese en eigen indruk/onderzoek Sociale isolatie, contacten met familie/kinderen verbroken, heftige conflicten in vg (Verdenking van) alcoholmisbruik of middelenmisbruik Discrepantie tussen hetero anamnese en eigen indruk/onderzoek: echtpaar/systeem problematiek Sociale isolatie, contacten met familie/kinderen verbroken, verslavingsproblematiek, heftige conflicten in vg: persoonlijkheidsproblematiek (Verdenking van) alcoholmisbruik of middelenmisbruik Persoonlijkheidsproblematiek en systeemproblematiek

Diagnose: dementie waarschijnlijk op basis van de ziekte van Alzheimer (CBO), indien De ziekte geschiedenis begint met geheugenproblemen. Er sprake is van een geleidelijk beloop. Er geen sprake is van een delier of een depressie. Er geen sprake is van een onderliggend neurologisch lijden. Er geen sprake is van een schildklieraandoening of een vit (B12, B1,B6)def. Concluderend: dit is de grote lijn….. (ter afronding van alle voorgaande afwegingen en als voorzetje naar hoe te werken via het 1e lijns protocol) CBO: definitie wil zeggen dat je bij het leven ten hoogste tot waarschijnlijk kunt komen. (daarvoor nog “mogelijk”). Nu echter met nieuwe richtlijnen nog veel complexer…. (Dubois e.a.)

Inhoud presentatie Definitie dementie, cognitieve domeinen, interferentie Uitsluiten... Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol Vervolg via geriatrisch steunpunt en verwijzing naar 2e, 3e lijn Na de diagnose….

1e lijns dementie protocol Almere Huisarts verantwoordelijk voor “casefinding” cognitieve problemen (P20) en dementie (P70) Eerste screening èn diagnostiek van ongecompliceerde Alzheimer dementie door huisarts en persoonlijk begeleider/ POH, volgens NHG-standaard = anamnese, heteroanamnese, beoordelen medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, Lab (Hb, BSE, glucose, TSH, vit B1, B6, vit B12, foliumzuur) en urine. MMSE en evt. kloktekentest

Casefinding, start diagnostiek Alle cliënten worden gezien door de huisarts en de persoonlijk begeleider Inventarisatie volgens vaste structuur (huisbezoek PB(POH), aandachtspunten in het kader van cognitieve diagnostiek) Vaste set meetinstrumenten: MMSE, GDS 15, op indicatie NPI-q, easy care Onderscheid tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek. Easy care eigenlijk vroeg begin van zorgdiagnostiek.

Afronding diagnostiek Bepaling vervolg traject (huisartsenkaart): Indien “ongecompliceerde Alzheimer” diagnosegesprek met patiënt en mantelzorger door huisarts samen met persoonlijk begeleider (slecht nieuwsgesprek) Indien niet-pluis signalen of twijfel: verwijzing naar geriatrisch steunpunt of 2e, 3e lijn.

Structuur diagnosegesprek Diagnose vertellen in duidelijke taal Reactie vragen aan patiënt en andere aanwezigen Informatiebehoefte peilen Mogelijkheden behandeling/begeleiding bespreken Vervolgafspraak door persoonlijk begeleider liefst binnen twee weken. Reactie vragen op dit (slechte?) nieuws aan patiënt zelf, en aan andere aanwezigen: “hoe is het voor u dit te horen? Had u aan deze mogelijkheid gedacht? Kent u mensen in uw omgeving die dit hebben?”

Inhoud presentatie Definitie dementie, cognitieve domeinen, interferentie Uitsluiten... Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol Vervolg diagnostiek via geriatrisch steunpunt en verwijzing naar 2e, 3e lijn 5. Na de diagnose….

Vervolg diagnostiek via het geriatrisch steunpunt Het geriatrisch steunpunt, definitie (1998!) Het geriatrisch steunpunt is een poliklinische voorziening in Almere voor snelle en zorgvuldige multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en begeleiding betreffende cliënten met psychogeriatrische en/of complexe somatische problematiek Centraal: diagnostiek Wijk gebonden: behandeling en begeleiding En: geriatrisch steunpunt is niet expertise centrum….

Vervolg diagnostiek via het geriatrisch steunpunt Dag(deel)-diagnostiek door specialist ouderengeneeskunde (SO), psycholoog en geriatrisch maatschappelijk werkende Week later gezamenlijke conclusie verteld in slotgesprek door SO samen met persoonlijk begeleider. Slotbrief wordt dezelfde dag afgerond. Onderzoek wordt in één dag uitgewerkt en nabesproken door deelnemende professionals Indien cliënt niet naar onderzoekslocatie kan komen, huisbezoek door SO en psycholoog. Idem voor het gesprek mantelzorger-geriatrische maatschappelijk werk.

Verwijzing naar 2e en 3e lijn op indicatie Neuroloog (Geriater) Ouderenpsychiater Gespecialiseerd 3e lijns centrum (Alzheimer centrum VUMC of neurologie AMC)

Inhoud presentatie Definitie dementie cognitieve domeinen, interferentie Uitsluiten... Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol Vervolg via geriatrisch steunpunt en verwijzing naar 2e, 3e lijn Na de diagnose….

Na de diagnose… Begeleiding op wijkniveau door persoonlijk begeleider Cliënt wordt 1-2 maal per jaar in MDO besproken MDO vindt plaats in gezondheidscentrum met huisarts, PB/POH/thuiszorg, SOG, psycholoog, GMW Zorgplan volgens zorgleefplan systematiek:

“Pyramide van samenwerking”

Mogelijkheden ondersteuning cliënt en mantelzorger Dagopvang, verzorging, behandeling Ontmoetingscentrum Verwenmiddagen Vrijwilliger Gezamenlijke vakantie Time-out opname Cursus omgaan met dementie Bezoek Alzheimer café

Mogelijkheden behandeling via geriatrisch steunpunt/expertisecentrum Specialist ouderengeneeskunde Psycholoog Geriatrisch maatschappelijk werkende (Thuiszorg)fysiotherapie Ergotherapie Logopedie

Behandeling door specialist ouderengeneeskunde Secundaire diagnostiek cognitieve stoornissen Functionele diagnostiek Medicamenteuze behandeling dementie (Protocol behandeling) Advies over (medicamenteuze) behandeling probleemgedrag

Behandeling door psycholoog KOP-groep, samen met geriatrisch maatschappelijk werkende (en fysiotherapeut) Zes gesprekken na de diagnose Rouwverwerking Cognitieve gedragstherapie Advies over behandeling/begeleiding bij probleemgedrag, b.v. middels mediatieve therapie Mediatieve therapie: je gebruikt het systeem of het team om tot verandering van benadering/omgeving te komen.

Mogelijkheden behandeling door geriatrisch maatschappelijk werk Individuele begeleiding partner(mantelzorger) door geriatrisch maatschappelijk werk: ondersteuning en psycho-educatie Groep partners van jong dementerenden Groep partners van (oudere) dementerenden Familiegesprekken, systeem behandeling

Kracht “Almeers model” Samenwerking in een laag complex netwerk Ontwikkeling ketenzorg: netwerk dementie Evenwichtige aandacht voor zorg en welzijn èn diagnostiek Aandacht voor het cliënt perspectief (!)

Handige websites www.ouderenpsychiatrie.nl www.psychiatrienet.nl www.geriant.nl www.dementiedebaas.nl www.toolkitdementie.nl www.alzheimer-nederland.nl

Uitwisseling in zestallen: Wat was er nieuw in voorgaand verhaal, waar heb je met name wat aan? Waar wil je nog meer over weten? Wat wil je in de samenwerking huisarts- specialist ouderengeneeskunde?

Wat is er al gedaan? 23 aandachtshuisartsen ouderenzorg Inventarisatie ervaringen multidisciplinair overleg (MDO) tot nu toe Verbeterpunten benoemd Voorstel MDO omvormen tot gestructureerd periodiek overleg (GPO) MDO m.n. gericht op dementie. Alle disciplines samenkrijgen moeilijk. GPO: moet plaats vinden rondom elke kwetsbare oudere, kan met verschillende professionals, uitgaand van kernteam (HA-POH/pb-thuiszorg), aangevuld met GSP

Voorbeelden samenwerking huisarts-specialist ouderengeneeskunde Samen huisbezoeken afleggen Overleg rondom medicatie Overleg in crisissituaties Gezamenlijke nascholing Aansluiten bij huisartsoverleg

Vervolg: verder uitwerken in overleg met aandachtshuisartsen