De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende.

Verwante presentaties


Presentatie over: "UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."— Transcript van de presentatie:

1 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

2 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie 1. Is deze vraag nu nog zinvol? Met Brideon geen probleem om teveel en of te lang spierrelaxatie bij iedereen te geven Met Brideon geen probleem om teveel en of te lang spierrelaxatie bij iedereen te geven Maar kostprijs Brideon Maar kostprijs Brideon

3 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie 2. Is spierrelaxatie wel nodig ? Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien patient Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien patient voldoende diep slaapt voldoende diep slaapt niet tegenademt. niet tegenademt. Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7): Gynecologic laparoscopy with or without curare Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7): Gynecologic laparoscopy with or without curare Chassard D Chassard D Laparoscopie in Super obese leert ons nieuwe technieken te gebruiken om buikvolume te vergroten die ook in niet obese bruikbaar zijn. Laparoscopie in Super obese leert ons nieuwe technieken te gebruiken om buikvolume te vergroten die ook in niet obese bruikbaar zijn.

4 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie 3. Wat zeggen chirurgen? Nog steeds veel klachten bij laparoscopie Nog steeds veel klachten bij laparoscopie Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt!

5 Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, Restcurarisatie is zeer beangstigend, Slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één count TOF minimum één count Liever geen neostigmine gebruiken wegens Liever geen neostigmine gebruiken wegens Bradycardie tot totaal AV block risico Bradycardie tot totaal AV block risico Bronchospasme (bij asthma patienten?) Bronchospasme (bij asthma patienten?) Braken en onwel gevoel post op Braken en onwel gevoel post op Geen reden meer wegens Sugammadex (brideon)

6 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Waarom deze tegenstelling? Is deze ontevredenheid door onvoldoende spierrelaxatie? Is deze ontevredenheid door onvoldoende spierrelaxatie? Is dit bij alle patienten? Is dit bij alle patienten? Is dit bij alle chirurgen? Is dit bij alle chirurgen? Is dit bij alle ingrepen? Is dit bij alle ingrepen?

7 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe ontspannen we nu? Wie start laparoscopie altijd met volledige spierrelaxatie? Wie start laparoscopie altijd met volledige spierrelaxatie? Wie geeft spierrelaxatie tot het einde van de laparoscopie? Wie geeft spierrelaxatie tot het einde van de laparoscopie? Wie meet met TOF exact de relaxatie om optimaal bij te geven? Wie meet met TOF exact de relaxatie om optimaal bij te geven? Hoe diep moet jouw relaxatie gaan? Hoe diep moet jouw relaxatie gaan? A: TOF 4/4 <3% A: TOF 4/4 <3% B: TOF < 2/4 B: TOF < 2/4 C: PTC < 10 C: PTC < 10

8 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Wat wensen we? Bij laparoscopie wenst de chirurg voldoende werkvolume Bij laparoscopie wenst de chirurg voldoende werkvolume Bij laparoscopie wenst de anesthesioloog een zo laag mogelijke abdominale inflatiedruk wegens de beademing Bij laparoscopie wenst de anesthesioloog een zo laag mogelijke abdominale inflatiedruk wegens de beademing Bij laparoscopie moet de rust tensie dalen! TOF, PTC meten de actieve contractie na zenuw stimulatie en niet de passive tensie TOF, PTC meten de actieve contractie na zenuw stimulatie en niet de passive tensie Vgl diastolische rustspanning met diastolische relaxatie en systolische contractie. Vgl diastolische rustspanning met diastolische relaxatie en systolische contractie.

9 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Verschil tussen TOF en rust tensie TOF, PTC,… meten de actieve spiercontractie TOF, PTC,… meten de actieve spiercontractie Electrische zenuw stimulatie ( herhaling) en uitputting neurotransmitter meten. Electrische zenuw stimulatie ( herhaling) en uitputting neurotransmitter meten. Meten niet de rustspanning. Meten niet de rustspanning. wanneer actieve contractie niet mogelijk, ook lagere rust tensie? wanneer actieve contractie niet mogelijk, ook lagere rust tensie? Rusttonus is nooit gemeten tot nu? Rusttonus is nooit gemeten tot nu?

10 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe rust tensie evalueren? We hebben geen meet apparatuur! We hebben geen meet apparatuur! We hebben geen monitor! We hebben geen monitor! We hebben geen model! We hebben geen model! A. The inflated abdominal volume at a fixed pressure (IAV) A. The inflated abdominal volume at a fixed pressure (IAV) B. The abdominal pressure volume relation (APVR) B. The abdominal pressure volume relation (APVR)

11 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie A. Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans ESA 2007

12 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd Vol Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand?

13 Rectus thickness No Correlation between thicness and E or PV0 thickness mm age yearBMI elastance mmHg/ L PV0 mmHg minimum 2, maximum 21,76370,13,311 mean 10,637,847,22,06,8 stdev 5,510,07,70,71,8 correlation -0,03-0,140,01-0,03 Mulier Dillemans ESA 2009 Mulier Dillemans ESA 2009

14 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie B. APVR description Meet de druk volume relatie per 100ml Meet de druk volume relatie per 100ml Hoek is compliantie of elastantie E Hoek is compliantie of elastantie E Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg

15 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume

16 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008 Mulier Dillemans ASA 2008 Mulier Dillemans ASA 2008

17 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Mulier IFSO 2007 Mulier JP 2008

18 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Wat bepaalt buikspanning? Huid Huid Vet Vet Spier Spier Fascia rond de spieren Fascia rond de spieren Peritoneum Peritoneum M rectus M rectus M obliquus internus M obliquus internus M obliquus externus M obliquus externus M transversalis M transversalis Diaphragma Diaphragma

19 E en PV0 bepaalt door ? factorsPV0P VO sigEE sig AgeNeg0.828Pos0.003* LengthNeg0.356Neg0.245 Body weigthPos0.012*Pos0.294 Bmineg0.054Neg0.272 SexNeg0.596Neg0.536 GravidityNeg0.305Neg0.049* Prev abd operationNeg0.191Neg0.009* Muscle relaxationNeg0.001*Neg0.376 * Sig p<0.05 Mulier Dillemans ESA 2007 Mulier Dillemans ESA 2007

20 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie pV0 Volume in buik door iets ander ingenomen: Volume in buik door iets ander ingenomen: Vet bij centrale obesitas Vet bij centrale obesitas Maag met lucht gevuld Maag met lucht gevuld Blaas gevuld Blaas gevuld ACS oedeem ACS oedeem Diaphargma daling Diaphargma daling Tijdens inspiratie Tijdens inspiratie Peep Peep Tafel anti trendelenburg Tafel anti trendelenburg

21 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie E Vormverandering buik van ellips naar circel Vormverandering buik van ellips naar circel Elastische uitrekking fascia Elastische uitrekking fascia Spiertonus heeft geen invloed Spiertonus heeft geen invloed Tafel positie geen invloed Tafel positie geen invloed Flexie benen in heup Flexie benen in heup

22 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Dit zou de E moeten veranderen Dit zou de E moeten veranderen In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E niet Verdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert.

23 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd

24 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Automatic APVR

25 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Pre op APVR bepalen ?

26 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Per op APVR meten? Geen monitor om buikvolume te meten tenzij deflatie en reinflatie Geen monitor om buikvolume te meten tenzij deflatie en reinflatie

27 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe kan ik PV0 wijzigen? Mulier dillemans 2008 Spierrelaxatie Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie > 2 MAC Inhalatie anesthesie > 2 MAC Tafel inclinatie: trendelenburg Tafel inclinatie: trendelenburg kleiner tidal volume ventilatie kleiner tidal volume ventilatie Lagere peep Lagere peep

28 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie PV0 effect

29 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe kan ik E wijzigen? Na zwangerschap Na zwangerschap Heup flexie Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek Nieuwe technieken in onderzoek

30 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Positie effect on E Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009 Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009

31 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk Garantie nog niet mogelijk Kies druk om bepaald volume te halen Kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC inhalatie anesthesie op einde 2 MAC inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Is zelfs mogelijk bij TOF 1/4 Is zelfs mogelijk bij TOF 1/4

32 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Soort ingreep Chirurg en plaats? Chirurg en plaats?

33 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Verder onderzoek PV loop bij opblazen on line E PV0 PV loop bij opblazen on line E PV0 Pre operatief compliantie en PV0 meten Pre operatief compliantie en PV0 meten Welk volume nodig voor welke ingreep? Welk volume nodig voor welke ingreep? Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Continu abdominaal volume meten Continu abdominaal volume meten Thoracale abdominale interactie Thoracale abdominale interactie Wijzigen E is in varkens al mogelijk Wijzigen E is in varkens al mogelijk

34 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Wat antwoorden aan de chirurg? kleine buikcompliantie is mogelijk kleine buikcompliantie is mogelijk Fascia ontspan je niet met spierverslappers! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! Flexie van heup vergroot compliantie Flexie van heup vergroot compliantie Trendelenburg verlaagt PV0 Trendelenburg verlaagt PV0 Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie zelfde effect als spierontspanners Hoge dosis inhalatie zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Extra dosis, continu infuus tot einde en Bridion geven? Extra dosis, continu infuus tot einde en Bridion geven?

35 Conclusie: Spier relaxantia nodig Ja omdat Ja omdat Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk Lage druk geen structuur verandering? Lage druk geen structuur verandering? Soms geen werkvolume, daarom alles doen. Soms geen werkvolume, daarom alles doen. Neen omdat Neen omdat Soms geen effect Soms geen effect Buik C soms reeds groot genoeg Buik C soms reeds groot genoeg Je kan altijd aan hogere druk werken Je kan altijd aan hogere druk werken 2 MAC inhalatie zelfde effect 2 MAC inhalatie zelfde effect Positie effect en tijds effect Positie effect en tijds effect Meten is weten!

36 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie ESPCOP European society for perioperative care of the obese patient European society for perioperative care of the obese patient Founded in Bruges 3 feb 2009 Founded in Bruges 3 feb 2009 Representative members of all European countries Guidance for bariatric anesthesiologists Scientific research on obesity and anesthesia/intensive care Questionaire on actual habits

37 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie References ESPCOP European society for the perioperative care of the obese patient More information? More

38 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

39

40

41 Suggamadex (Bridion) De oplossing ? De oplossing ? Rocuronium (Esmeron) activiteit wordt snel, ook bij maximaal blok (TOF 0) direct (60 s) geinactiveerd! Rocuronium (Esmeron) activiteit wordt snel, ook bij maximaal blok (TOF 0) direct (60 s) geinactiveerd! Nochtans ! Nochtans ! Hoge dosis spierrelaxatie continu geeft geen goede buik-ontspanning in alle patienten! Hoge dosis spierrelaxatie continu geeft geen goede buik-ontspanning in alle patienten!Waarom?

42 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Stel een bepaalde druk in: mmHg Stel een bepaalde druk in: mmHg Stel een bepaalde flow in: low med high Stel een bepaalde flow in: low med high Inflator blaast kort, meet flow, stopt en meet druk. Herhaalt traag of sneller. Inflator blaast kort, meet flow, stopt en meet druk. Herhaalt traag of sneller. Nooit druk meting tijdens flow. Nooit druk meting tijdens flow. Zodra druk voldoende is tijdens de meting stopt verdere flow en blijft in meet mode. Zodra druk voldoende is tijdens de meting stopt verdere flow en blijft in meet mode. Daalt de druk dan herstart flow. Daalt de druk dan herstart flow. Stijgt de druk, alarm zonder lucht escape. Stijgt de druk, alarm zonder lucht escape. Hoe werkt de lap inflator?

43 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Oorzaken druk alarm Plaatsen trocar met induwen buik wand. Plaatsen trocar met induwen buik wand. Knik in leiding Knik in leiding Grotere diaphragma ademhaling bij stijve buikwand en bij stijve thoraxwand. Grotere diaphragma ademhaling bij stijve buikwand en bij stijve thoraxwand. Zelfde druk buik – longen Zelfde druk buik – longen Patient ademt uit door buikspieren te spannen tegen ventilator die inademt Patient ademt uit door buikspieren te spannen tegen ventilator die inademt Grote inspiratoire ademhalingsbeweging Grote inspiratoire ademhalingsbeweging Inflator kan geen druk aflaten! Inflator kan geen druk aflaten! Bij voldoende lek is drukalarm niet mogelijk.

44 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Wat bepaalt de buik-spanning? Maximale spier relaxatie helpt niet altijd om buik te ontspannen? Maximale spier relaxatie helpt niet altijd om buik te ontspannen? Meet druk-inflatie volume relatie in de buik en kijk wat spierontspanners hierop doen. Meet druk-inflatie volume relatie in de buik en kijk wat spierontspanners hierop doen.


Download ppt "UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."

Verwante presentaties


Ads door Google