De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen."— Transcript van de presentatie:

1 Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen

2 OAC = orale anticonceptie • combinatiepil monofasisch step-up bifasisch trifasisch • POP-(progestagen only) pil • vaginale ring • pil pleister Theorie Historie Werking Praktijk Problemen bloedings anomaliën

3 Werking van de combinatiepil • remt ovulatie • cervicale mucus impermeabel voor spermatozoa • endometrium ongeschikt voor nidatie

4

5

6

7 Historie OAC waarom is de pil een combinatiepreparaat? 1956: * norethynodrel/norethisteron (Pincus,Rock,Puerto Rico) * norethynodrel gezuiverd 1960: *10 mg norethynodrel +150  mestranol eerste anticonceptiepil in de USA ENOVID® dag cyclus

8 Werking OAC preparaten: • anticonceptief effect voornamelijk door progestagene component • oestrogenen dienen vooral voor endometriumstabilisatie • progestativa en oestrogenen tezamen geven suppressie van de FSH en LH afgifte uit de hypofyse

9 OAC=combinatiepreparaat •oestrogene component: ethinyloestradiol (mestranol) •progestagene component: 19-nortestosteronderivaten behalve: cyproteronacetaat drospirenon

10 Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: • tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: • arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil…..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

11 Orale anticonceptiva progestativa: 1e generatie norethisteron lynestrenol norgestrel 2e generatielevonorgestrel norgestimaat 3e generatiedesogestrel gestodeen restcyproteronacetaat drospirenon

12 Progestativa of progestagenen farmacokinetiek progestageen halfwaardetijd biol.actief norethisteron 8 uur 65% levonorgestrel10-13 uur 100% gestodene 15 uur 100% norgestimaat16-17uur 60% desogestrel 24 uur 76%

13 Metabolisering OAC • intra- en interindividueel verschillend • per progestativum verschillend • beïnvloeding o.a. door: lever- en nierfunctie roken vetweefsel medicijngebruik antibiotica ? braken / diarree? Norit® Agarol ®

14 Bijwerkingen OAC oestrogenen progestativa initiëel, passagière later, insluipend irreg.bloedingenirreg.bloedingen mastalgieamenorroe misselijkheiddepressie vochtretentielibidoverlies hoofdpijn/migrainefluorklachten dyspareunie gewichtstoename

15 Bloedingsanomaliën tijdens OAC • spotting/doorbraakbloedingen • “contactbloedingen” • uitblijvende onttrekkingsbloedingen

16 Doorbraakbloedingen en OAC Doorbraakbloedingen hebben géén relatie met de betrouwbaarheid van de pil en de hormoonspiegels in het bloed

17 Gouden regels • oestrogenen en progestativa zijn hormonen. • het endometrium reageert alleen op hormonen als het hormoonreceptoren bevat. • receptoren, zowel voor oestrogenen als voor progestativa, in het endometrium worden alleen aangelegd in aanwezigheid van (voldoende) oestrogenen. • zonder priming van het endometrium door oestrogenen werken progestativa niet!

18 Gouden regels • oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar in het endometrium. • oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het endometrium in de proliferatiefase met een hoge mitosenindex. • progestativa (2e cyclusfase) brengen het endometrium in de secretiefase en remmen de mitosen. • elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min of meer sterk progestatief overwicht op het endometrium • verstoorde (instabiele) opbouw van het endometrium door dominantie progestativa vanaf eerste pil.

19 Diagnostiek doorbraakbloedingen • pillen vergeten • roken • medicatie/ziekte • nieuwe partner • contactbloedingen •“menstruatiekalender”

20 Diagnostiek doorbraakbloedingen • (gyn)onderzoek + inspectie • SOA-diagnostiek • cervixcytologie • infectie lab • zwangerschapstest • Hb, MCV • vaginale echo • invasief: hydro-echoscopie (SIS) endometriumbiopsie (Pipelle®) hysteroscopie

21 Dysfunctionele doorbraakbloedingen op OAC dwz. zonder “organische” oorzaak: • eerste pilstrips: adaptatie-effect • later: ten gevolge progestageen overwicht • roken • onvoldoende suppressie follikelgroei

22 Pilatrofie of geen pilatrofie! ”pilatrofie” a.g.v. progestageen overwicht: • vaginale droogheidglazig rood aspect dyspareunie/droog • fluorklachtenlobbig/korrelig • portio rood livide gestuwd“cervicitis” beeld uitstrijk bloedt snel geen mucus • Echo endometrium streepvormig dun • Echo ovariainactief

23 Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen pilatrofie: • geen “zwaardere” pil • minder”progestagene” pil • extra oestrogenen • bifasische pil

24 Contactbloedingen ectocervix/portio cave CIN/ca/SOA maar….. kunnen ook van “hogerop” komen! endocervix endometrium

25 Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC • hypomenorroe/amenorroe • pilatrofie • bij 1 tot 5% gebruiksters • angst voor zwangerschap • Th/ uitleg en geruststelling pil minder progestageen dominant

26 Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen géén pil atrofie: • innametrouw • meer progestagenen/minder oestrogenen • zwaardere pil (50-pil)

27 Doorbraakbloedingen OAC door onvoldoende ovariële suppressie •pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek •functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2) •ovulaties tijdens pilstrip (E2/P) •geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus cave: innametrouw…..zwangerschap ! •Th/ zwaardere pil (50-pil) kortere stopweek (4-5 dagen) stopweek overslaan

28 Doorslikken OAC • alléén bij monofasische pil • medisch geen bezwaar • doorslikken tot doorbraakbloeding of... • doorslikken zolang als gewenst • cave cumulatie progestagene component met lange halfwaardetijd…PMS-beeld !

29

30 Vergeten van pil • pilpauze max 7 dagen, anders escape- ovulatie • na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal • FSH na 3-4 dagen pilgebruik onderdrukt • pil veilig na 7 dgn inname

31

32

33 “Regel van Zeven” Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken •pilpauze >7 dgn: 7 dgn aanvullende AC; na coitus MAP •eerste week strip: 7 dgn aanvullende AC/MAP •tweede week strip: geen aanvullende AC nodig •derde week strip: geen aanvullende AC maar zonder pauze starten nieuwe strip òf stopweek (max 7 dgn!) vervroegen

34 Post Coitum Anticonceptie • levonorgestrel: 2x 1 tabl. à 0.75 mg •inname: “zo snel mogelijk” maar < uur; met uurs interval of 2 pillen tegelijk “ ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS NOODPIL MET 12 UUR VERHOOGT DE KANS OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50 %” •effectiviteit: voorkomt <24 u. 95%; na u. 85% ; u. 58% van de te verwachten zwangerschappen.

35 Post Coitum Anticonceptie •IUD: koperhoudend IUD < 5 dgn na coitus te plaatsen cave SOA! - effectiviteit: voorkomt 99% van de te verwachten zwangerschappen

36 Hoofdpijn in de stopweek • door sterke hormoondaling • m.n. oestrogene component  •anamnese zwangerschap •cave: migraine accompagné

37 Hoofdpijn in de stopweek therapie • pil doorslikken:- hoofdpijn plannen - tot doorbraakbloeding • oestrogenen in stopweek:- HSToestrogenen - pleister • NSAID’ s: vóór /bij de “eerste drup” en dosering  • amenorroïsch maken: continu progestativa

38 Stemmingsstoornissen op OAC •pildepressie: latent vit B6 gebrek ? verandering progestativum ? •libidoverlies: meer androgeen progestativum •PMS-beeld: progestativum met kortere halfwaardetijd

39 Cardiovasculaire risicofactoren veneuze trombose arterieel •genetisch roken •chirurgie hypertensie •immobilisatie diabetes •maligniteit •steroiden •zwangerschap/kraambed •extreme adipositas extreme adipositas •  homocysteinemie  homocysteinemie •lupus anticoagulans lupus anticoagulans

40 Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: • tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: • arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil…..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

41 Hoelang doorgaan met de anticonceptie? Steriele paren aan einde leeftijdscohort: < 25 jaar 3.5% cumulatief jr 7% jr 11% jr 33% jr 87% jr100% Tietze C. Fertil.Steril.8:89-97: Reproduction among Hutterite women

42 Waarom stoppen? •Er is GEEN indicatie meer >50jr •Er zijn WEL bijwerkingen

43 Geen AC-indicatie >50 jr ! Vrouw in vruchtbare levensfase mét OAC heeft méér kans op zwangerschap dan een vrouw > 50 jr zónder OAC ! Pearl index 0.3 versus Indien zwanger grote kans op spontane abortus

44 De kans om spontaan zwanger te worden boven de leeftijd van 50 jaar is net zo groot als in Nederland door de bliksem getroffen te worden!

45 WEL bijwerkingen: •Verhoogde kans op mammaca >50jr OAC is hooggedoseerde HST ! •Progressief oplopende verhoogde kans op arteriële complicaties boven de 35 jr versterkt door roken !

46

47

48 Risico’s HST gebruik: RR abs/10 4 /jr méér: hartinfarct  beroerte  borstkanker  trombo-embolie  minder:colo-rectale kanker  heupfracturen  WHI-STUDIE (2002)

49 Million Women Study HSTRR 95%BI absoluut per 1000 vrouwen (50-65jr) géén verleden ns32 na 5 jaar gebruik: toename: E tot 3 E+P tot 7 tibolon tot 7 sterfte aan mammaca: RR 1.22 ( ) ns Lancet 2003

50 Age group (years) Incidence (per wyrs) Observed CVD Incidence Oxford VTE Haemorrhagic stroke Ischaemic stroke AMI J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 775

51 Borstvoeding en OAC Regel van 3: • Volledige BV: start 3e maand p.p • Géén of partiële BV: 3e week p.p Opmerkingen: • OAC: negatieve beïnvloeding van kwaliteit èn hoeveelheid van de BV •Progestativa: positieve invloed op hoeveelheid van de BV

52 Postpartum géén borstvoeding < 3 week pp: - géén OAC tromboserisico  - wèl POP-pil > 3 week pp: OAC of POP g.b.

53 Postpartum wel borstvoeding < 3 weken pp: - OAC tromboserisico moeder < 6 weken pp: - géén OAC èn POP-pil - mogelijke risico’s baby - OAC neg invloed BV en baby > 6 weken pp: - POP-pil geen bezwaar - OAC neg invloed BV en baby

54 Geneesmiddelen interactie 1 OAC MINDER werkzaam door: • anti-epileptica behoudens Valproïnezuur • Rifampicine • Griseofulvine • geactiveerde kool (Norit®) • paraffine (Agarol®) N.B.niet door antibiotica!

55 Geneesmiddelen interactie 2 •OAC verminderen werking van o.a : •aspirine •morfine •OAC versterken werking van o.a: •benzodiazepinen •imipramine •corticosteroïden •cyclosporine

56 Positieve effecten OAC • acne  - cyclusregulatie/timing • mamma-afw  - EUG  • ovulatiepijn  - geen interferentie coitus • PMS  - volledig reversibel • dysmenorroe  - rheuma/osteoporose  • PID/TSS  - endometriumca   • hypermenorroe  - benigne cysten ovaria  • anaemie  - myomen 

57 Contra-indicaties OAC • trombo-embolische processen • cardiale en cerebrale arteriële afwijkingen • mamma- en endometriumcarcinoom • migraine accompagné • hepatitis en/of ernstige leverfuntiestoornis • (vermoeden op) zwangerschap • vaginaal bloedverlies e.c.i. • roken > 35 jaar !

58 Varia OAC •endometriose •parenterale “OAC” vaginale ring pilpleister OAC vaginaal


Download ppt "Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen."

Verwante presentaties


Ads door Google