De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! VZA SIG PLETMEDICATIE Dag van de Ziekenhuisapotheker dinsdag 23 februari 2010 Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine.

Verwante presentaties


Presentatie over: "TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! VZA SIG PLETMEDICATIE Dag van de Ziekenhuisapotheker dinsdag 23 februari 2010 Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine."— Transcript van de presentatie:

1 TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! VZA SIG PLETMEDICATIE Dag van de Ziekenhuisapotheker dinsdag 23 februari 2010 Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine Deryckere

2 2 OBJECTIEVEN  Kennismaken met legale, ethische en therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM  Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling  Identificatie van GM alternatieven  Identificatie van GM-sonde interacties en GM- voedingsinteracties  Kennisname van  specifieke aandachtspunten wat betreft toediening  beschikbare informatiebronnen  Identificatie en aanpak van interne noden

3 3 PROGRAMMA  Invullen vragenlijstje  Ethische-legale aandachtspunten  Therapeutische aandachtspunten  theoretische beschouwingen  Casussen  Ziekenhuisbrede acties  Beschikbare informatiebronnen  Conclusies

4 4 I don’t think that I will be able to swallow such big tablets… Don’t worry we will take care of it. ETHISCHE ASPECTEN

5 5 LEGALE ASPECTEN (2)  Vijf patiëntrechten  Juiste patiënt  Juist geneesmiddel  Juiste dosis  Juiste toedieningsweg  Juist toedieningstijdstip en frequentie  Aangepaste formulatie?

6 6 LEGALE ASPECTEN (3) Crushing pills 'can prove fatal' Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37: Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468 'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION

7 7 LEGALE ASPECTEN  Adequate informatie  voorschrift – toedieningsweg  Consent ! (arts, patient ?)  Potentieel voordeel >> risico van schade  vloeibare vorm?  ~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen  Aanvaard niet zo maar alles - notities  Opmerkingen  pletten - openen - kauwen  injecteerbare medicatie via sonde

8 8 THERAPEUTISCHE ASPECTEN  Actief bestanddeel  Doseringsvorm  Alternatieven  (Enterale) voeding  Sonde  Toedieningswijze  Farmacotherapeutisch plan

9 9 CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar • Osteoporose • Ijzertekort • Epilepsie • Hartproblemen R/Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co1 x /dag Motilium instantIN, max 4 x dag Aandachtspunten en management ?

10 10 Sonde  Wat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Met arts bekijken

11 11 1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen Toedienen via de sonde : Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,… - volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur! De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste vormen!

12 12 VASTE VORMEN  Tabletten, dragées :vb. Emconcor  pletten  vaak valt de tablet uiteen in water  Harde capsules :vb. magistrale bereiding  openen, poeder dispergeren in water  Bruistabletten :vb. Dafalgan  voor toediening dispergeren in water  goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)

13 13 VASTE VORMEN (2)  Oplostabletten:vb. Imodium instant  vallen uiteen in de mond door het speeksel  ev.voor toediening dispergeren in water  Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL  absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever)  NIET via sonde !!! (onderdosering!)

14 14 2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af  Voordelen:  minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)  betere therapietrouw  minder fluctuaties in plasmaspiegels  vermijden piekconcentraties in bloed  minder nevenwerkingen

15 15 Gecontroleerde vrijgave  Preparaten pletten ??? na verpulveren - na openen:  dose-dumping  kortere werkingsduur  gevaarlijke plasmapiekspiegels  gevaar voor ongewenste effecten tabletten niet pletten! capsules niet openen!

16 16 NAAMGEVING Duidelijk:  Retard: Inderal Retard, Corvatard  Durettes: Selozide Durettes  Long Acting: Rythmodan LA  Controlled Release: Tegretol CR  Chrono: Depakine Chrono  Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P  Control: Sinemet Control  Once Daily: Clarinase OD  Lopresor Slow, Nifluslow Onduidelijk:  Selozok: zero-order-kinetics  Lescol Exel, Efexor Exel  Redomex Diffucaps  Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS  Oral Osmotic System: Adalat OROS  Coruno  MS Contin  Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas

17 17 NAAMGEVING (2)  niet aangegeven in de naam!  Entocort  Concerta  Syscor  Ceclor  Xanthium  Theo-2  Zyban  Morphiphar  Ferogradumet

18 18 3.Preparaten met maagsapresistente omhulling = Omhulde geneesmiddelvormen waarom worden preparaten omhuld?  bescherming patiënt tegen irritatie :  Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is!  NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde!  bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen  Enzympreparaten (Creon) pletten: enkel bij duodenumsonde!

19 19 CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar • Osteoporose • Ijzertekort • Epilepsie • Hartproblemen R/Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co1 x /dag Motilium instantIN, max 4 x dag Aandachtspunten en management ?

20 20 CASUS 1: suggesties  Coruno 16 mg co  tablet met vertraagde vrijstelling  niet pletbaar  te vervangen door: -Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen  Ferogradumet co (105 mg Fe++)  tablet met vertraagde vrijstelling  Niet pletbaar  Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml)  Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening

21 21 CASUS 1 : suggesties (2)  Tegretol CR 200 mg co  CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling  Niet pletbaar  Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel: 1. Tegretol siroop 100mg/5ml 2. Carbamazepine als grondstof

22 22 CASUS 1 : suggesties (3)  Fosamax 70 mg co  geen retard-formulatie  Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen  de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor gegarandeerd effect ged. 1 week  caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen  Asaflow 160 mg co  Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag  Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde  Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg

23 23 CASUS 1 : suggesties (3)  Motilium instant  Oplostablet  Dispergeren in water niet mogelijk  Vloeibaar alternatief: Motilium siroop

24 24 CASUS 2 • Man, JDC, 60 jaar • Voorgeschiedenis : immuundepressie • Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie • R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d voriconazole comp. 200 mg 2 x/d • Intermittente enterale voeding (12h/d)  Aandachtspunten en management ?

25 25 ENTERALE VOEDING  Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie  ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten  Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op nuchtere maag  GM invloed op nutriënten absorptie  calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding  Interactie tussen voeding en medicatie  warfarine (Marevan) en vitamine K

26 26 ENTERALE VOEDING (2)  Wanneer interactie met voeding stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient) Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra  )– orale oplossing

27 27 ENTERALE VOEDING (3) Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?  ↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding  interacties ?  verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt afgekoppeld  microbiële contaminatie

28 28 CASUS 2 • Man, JDC, 60 jaar • Voorgeschiedenis : immuundepressie • Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie • R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d • Intermittente enterale voeding (12h/d)  Aandachtspunten en management ?

29 29 CASUS 2 : suggestie  Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) : pauze inlassen  Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 40mg/ml  Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen (indien mogelijk, overleg met arts)  Vloeibare vorm beschikbaar MAAR….  ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde Plet tablet

30 30 CASUS 3  Jongen, 6j  PICU  Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie  Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10  R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)  Aandachtspunten en management ?

31 31 SONDE  Aandachtspunten  positie en type sonde  materiaal van sonde  tube diameter  functie – multilumen sonde

32 32 POSITIE EN TYPE SONDE  absorptie voor GM die sterk afgebroken worden door de lever ingeval jejunale sonde  absorptie voor GM die worden afgebroken door het maagzuur ingeval maagsonde  pancreasenzymes (Creon)  absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening  Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)

33 33 SONDEMATERIAAL • polyvinylchloride (PVC)* • silicone or latex • polyurethaan (PUR)  * Adsorptie van GM Vb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam FLUSHEN !

34 34 CASUS 3  Jongen, 6j  PICU  Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie  Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10  R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)  Aandachtspunten en management ?

35 35 CASUS 3 : suggesties  Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ?  goed flushen voor en na toediening  (gebruik van PUR sondes?)  Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine  Sonde verstopping? Raadpleeg arts om :  evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1  evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie)  verdun cefuroxime-axetil siroop  goed flushen voor en na toediening

36 36 CASUS 3 : suggesties (2)  absorptie van fenytoine  Arts : bloedspiegel van fenytoine  Raadpleeg arts :  voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?

37 37 CASUS 4  Meisje, 2 jaar  Hemato-oncologie pediatrie  Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)  Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding  R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule IU 2x/d mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)  Aandachtspunten & Management ?

38 38 TOEDIENING  Aandachtspunten  GM voorbereiding  pletten - oplossen - verdunnen  toedieningswijze  Oral Liquid Dispenser  flushen - ontstoppen

39 39 GM VOORBEREIDING  Pletten van compr - openen van capsules  deeltjesgrootte >>!  rest die achterblijft (spoelen !)  (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening)  microbiologie – hygiene (reiniging !)  cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !)  GEEN fracties van een geplette tablet toedienen

40 40 GM VOORBEREIDING (2) Opmerking :  Toxiciteit voor bereider - toediener  cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)  apotheekbereiding  oplossen in lauw water  antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)  handschoenen en mondmasker

41 41 ORAL LIQUID DISPENSER Deadline 30 Sept 2007

42 42 ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN  Gebruik van orale-enterale spuiten  LABELLING !  Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten

43 43 SONDE VERSTOPPING  Flushtechniek – regime - voldoende volume (>< zure vloeistoffen) - frequentie :4x/d  Geneesmiddelentoediening - deeltjesgrootte ~ pletmethode - GM-voedingsinteractie - GM-GM neerslag  Voedingsneerslag (proteinen)  Stroperigheid van vloeistoffen  Sonde diameter – materiaal  Kolonisatie met bacteriën

44 44 SONDE VERSTOPPING (2)  Warm water  Cola ?  Pancreas enzymes ?  Mechanische hulpmiddelen ?

45 45 CASUS 4  Meisje, 2 jaar  Hemato-oncologie pediatrie  Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)  Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding  R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule IU 2x/d Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)  Aandachtspunten & Management ?

46 46 CASUS 4 - suggesties  IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine ?  Gebruik van OLD spuiten  Klaarmaken net voor toediening  Labelling spuit !  Toxiciteit voor toediener ?  pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek  gesloten systeem toediening (cfr. procedure)  handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie

47 47 FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN Aandacht voor :  Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk??  Medicatie historiek  Contra-indicaties  Interacties tussen GM’en  Therapietrouw – dosis interval  Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl  Dosis gerelateerde toxiciteit  Serum spiegels  Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten – ADR’s  Klinische outcome

48 48 Alternatieven  Noodzaak van GM controleren  Ev. tijdelijk stoppen  Overweeg andere toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…

49 49 Ziekenhuisbrede acties

50 50 ACTIE PLAN  Continue opleiding  artsen  verpleegkundigen  Ziekenhuisbrede informatie campagne  Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten  Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties  Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-vergadering  Openstellen website  Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven  Testen en implementeren van nieuwe pletters  Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg

51 51 BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN  Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN )  Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN X)  

52 52 CONCLUSIE TO PLET or NOT TO PLET : Da’s NIET de (enige) vraag !

53 53 CONCLUSIE Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt !  Indicatie  Contra – indicatie  Alternatieven  Elke patiënt is anders,  heeft andere noden

54 54 CONCLUSIE Pletten, ja MAAR  Gebruik informatiebronnen !  Informatie op VS betreffende toedieningsweg  Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding  NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM  Vloeibare formulaties > vaste orale GM  Oplossing > elixir > suspensie > siroop  OVERLEG STEEDS MET ARTS !  Toediening  rustpauze ?  pletten net vóór toediening  flush voldoende en pulsatiel  reinig crushers-mortier  Bescherming bereider-toediener  cytotoxische GM te pletten in apotheek  draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB en hormonale GM

55 TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine Deryckere


Download ppt "TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! VZA SIG PLETMEDICATIE Dag van de Ziekenhuisapotheker dinsdag 23 februari 2010 Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine."

Verwante presentaties


Ads door Google