Download de presentatie
De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub
GepubliceerdIne de clercq Laatst gewijzigd meer dan 9 jaar geleden
1
Waar moet je met rugpijn naar toe? En wat heeft dat met AJAX te maken?
Trea Sandjer, SEH-arts Treant en MMA UMCG Ambulancezorg Bart de Vos, Vaatchirurg Wilhelmina Ziekenhuis Assen
2
Programma Casus Vragen voor de vaatchirurg Koffiepauze Vervolg casus
“Nieuwe” mogelijkheden en onmogelijkheden vaatchirurgie
3
Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen
4
Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps
5
Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps Verder: waarschijnlijk niet intern, neurologisch?
6
Casus Aankomst patiënt in wachtkamer om 13.15 uur Triage MTS geel
Patiënt naar behandelkamer 3 RR en P, lab Co-assistent gaat patiënt zien om uur
8
Casus - Voorgeschiedenis
1999 myocardinfarct Rugklachten Arthrose li knie OK re hand 2011 diabetes mellitus type 2
9
Casus - Medicatie Quinapril 10mg 1dd1 Ascal 80mg 1dd1
Metoprolol ret 50mg 1dd1 Simva 40mg 1dd1 Tolbutamide 1000 mg 2dd1 Tramal/paracetamol 37,5/325mg 2-3dd1
10
Casus - Intoxicaties Rookt 4 pakjes shag per week
Drinkt 4 borrels per dag
11
Casus - Anamnese Sinds 2 weken pijn in onderrug met uitstraling naar li been/knieholte Kon amper nog lopen Algemene malaise Pijn reageert goed op Zaldiar
12
Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust
13
Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust
Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen
14
Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust
Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen Gebeurt volgens echtgenote wel vaker, wanneer hij iets boven het hoofd moet pakken
15
Casus – tractus anamnese
Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken)
16
Casus – tractus anamnese
Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken) Geen buikklachten, def paar dagen overgeslagen, maar nu weer goed Mictie ga
17
Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen
18
Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem
19
Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem Geen drukpijn wervelkolom Neurologisch: hersenzenuwen intact, symm motoriek, coordinatie ga, Lasegue geen afw
20
Casus - Lab Hb 9,2 L 14,8 Na 135 K 4,5 Ur 13,3 Kreat 214 Glc 10,2
CRP 25 Rest normaal
21
Casus - röntgen X- LWK
22
Casus - röntgen X- LWK Gegeneraliseerde spondylose en artrose Geen #
Atherosclerose
23
15.35uur
24
15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht
Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps
25
AAAA? 15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht
Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps Vraag AAAA?
26
ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling
27
ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling Snel infuusnaald Echo
28
Echo AAA
29
CT
30
Wie heeft er vatendienst?
UMCG Martini MCL Drachten Assen Emmen Zwolle
31
Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA
32
Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA Dokter mee onderweg?
33
Vragen aan vaatchirurg
34
Vroeger - heroïek
35
Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK
36
Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen
37
Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen 2 dikke infuusnaalden en vullen!
38
De laatste jaren
39
De laatste jaren CTA maken Eind rijden Wat duurt dat lang!!!!!!!
40
De laatste jaren Vullen? Permissive hypotension….
41
En wat heeft dat te maken met AJAX?
pauze
42
Pauze
43
Aanmelding vanuit Treant
Met Trea…
44
Wat wil ik weten? Hoe groot is de verdenking? Hemodynamiek
Behandelwens Operabiliteit
45
Diagnostiek CTA te Emmen
Telefonisch bericht radioloog; hals ongeschikt voor endovasculaire uitschakeling
48
Vervoer naar het WZA Permissive hypotension Documentatie/ CD ROM
Vaatteam/OK wordt in gereedheid gebracht
49
Beloop Aankomst 2-4 SEH 18.33 OK 18.55 Incisie 19.21 IC 21.37
Open uitschakeling Delier Ontslag 16-4
50
PAUZE
51
AAA Geboren 1879 in het Duitse Ulm. Een van de grootste natuurkundigen tot op heden, Nobelprijs Als kind van Joodse ouders verhuisde hij in 1930 van Duitsland naar de VS. Behandeld dec 48 ivm grapefruit groot aneurysma met chirurgisch cellofaan 1948 hevige buikklachten; nog geen echo (jaren 70) of CT jaren 80. Bij vermoeden cholecystitis proeflaparotomie Rest ziektgeschiedenis volgt
52
Introductie Definitie Prevalentie AAA Man 5-10% Vrouw 1-2%
Prevalentie 60+ers (betrekkelijk veel in Drenthe)
53
Ruptuur <5,5 cm <2% > 5,5 cm 5-10% > 6,0 cm 26%
Mortaliteit tot 75% Wanneer behandelen? Time to death12,5%/ 2 uur 20%/6 uur 50% 12 uur
55
Time to death 12,5%/ 2 uur 20%/ 6 uur 50%/ 12 uur
56
Symptomen AAAA Instinkers: nierkoliek en liespijn
58
Diagnostiek LO? Echo CT LO onbetrouwbaar; mn bij dikke mensen
CT met name om de type behandeling te bepalen en exacte diameters
59
Behandeling Medicamenteus Open Endovasculair Niet behandelen
Endovasculair sinds begin 21ste eeuw in NL
60
Secundaire preventie Ascal Statine Antihypertensiva Rookstop
Gemiddelde groeisnelheid 2-4 mm/ jaar Ascal cerebrale/ cardiale event 8->6 % dus met name cardiovasculaire mort lange termijn Groeisnelheid met statines 2 mm/jaar zonder 4 mm/jaar
61
Open aorta chirurgie Hoogrisico chirurgie
Geplande ingreep mort 5% bij ernstige comorb 10-20% Acuut 50% mortaliteit 21ste eeuw aanbeland
63
Postoperatief IC Opname 5-10 dagen
64
EndoAAA Wat is dit? Eind jaren 90 is deze techniek opgekomen en is heden ten dage common practice
67
Postoperatief Ontslag na 1-2 dagen
68
Trials electieve aorta chirurgie
Echter mortaliteit open chirugie stijgt bij COPD/CIHZ/NI/leeftijd.
69
Voordelen EVAR Vermijden laparotomie! Kortere opname duur Minder pijn
Lagere perioperatieve mortaliteit
70
Nadelen EVAR Geschiktheid voor EVAR 30-70% Kosten Reinterventie
Logistiek: rontgen
71
CBO richlijn 2009 Bij geschikte anatomie: voorkeur EVAR
Jonge patiënt: EVAR bij perfecte anatomie Veel comorbiditeit: evt expectatief
75
Planning! CT angio 2,0 mm coupes 3D reconstructie op werkstation
76
Acuut AAA Groter voordeel endovasculaire uitschakeling?
77
AJAX trial
78
Controlled hypotension
3 centra A’dam en omstreken Controlled hypotension RAAA geschikt voor open of endovasculair herstel op CT
79
Aanbod n=520 Inclusie n=116 Exclusie n= 414 Instabiliteit n=71
Anatomisch ongeschikt n=240 Niet naar trial centrum n=54 Overig n=39
80
Resultaten AJAX trial Mortaliteit EVAR 21% vs open 25% overall 30%
Mortaliteit en ernstige morbiditeit EVAR 42% vs open 47%
81
Resultaten AJAX trial Trial centrum niet gehaald n=54
1:3 aanmeldingen is RAAA Tijd tot OK (min) EVAR 75 open 45 ZH opname (dagen ) EVAR 9 open 13
82
Overige trials ECAR trial n=107 (524) mortaliteit EVAR 18% open 24%
IMPROVE trial n=613 (1275) mortaliteit EVAR 35,4 % open 37,4% kosten gelijk IMPROVE inclusie voor CT; endo first strategie ECAR: cfr AJAX HD stabiel endo geschikt op CT
83
AJAX Representatief ? 25% geexcludeerd vanwege instabiliteit/ niet in trial centrum gearriveerd 50% anatomisch ongeschikt
84
Waarde EVAR Geen vervanging maar aanvulling open techniek
Materiaal beter; technisch succes groter “Inoperabele” patiënten Endovasculair first strategie
85
Logistiek en samenwerking maken het verschil
Toegewijd vaatteam Regionaal netwerk Conclusie promotie Reimerink
86
Dutch Surgical Aneurysm Audit
Vanaf 1 jan 2013 Alle NL AAA’s geregistreerd
87
Centralisatie? 3 centra in het Noorden?
Vaatchirurgie alleen door vaatteam in NL >10% patiënten haalden trial centrum niet 1:3 aanmeldingen is daadwerkelijk AAAA Verschraling zorg elders Adequaat getraind met voldoende hoge aantallen Politiek/ZV Drie centra hoop onnodige ritten, tijdverlies Verschraling zorg
88
Niet behandelen Denk eraan en bespr. Einstein was een van de grootste denkers van de 20ste eeuw Weigerde behandeling waardig wou sterven op 76 jarige leeftijd .”’Ich möchte gehen, wann ich möchte. Es ist geschmacklos, das Leben künstlich zu verlängern‘‘
89
Conclusie “Endovasculair first” strategie Behandeling door vaatteam
87,5% patiënten> 2 uur de tijd
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.