Adolescentie en persoonlijkheidspathologie

Presentatie over: "Adolescentie en persoonlijkheidspathologie"— Transcript van de presentatie:

1 Adolescentie en persoonlijkheidspathologie
Dineke Feenstra GGz Breburg 17 juni 2010

2 PS bij adolescenten?! Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig gesteld: Slechts 2% van de kinder- en jeugdpsychiaters stelt effectief een diagnose op as 2 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18 jaar mag gesteld worden Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen enkele adolescent een diagnose van een PS.

3 PS bij adolescenten?! Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)?
Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan 18 jaar Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS horen bij deze fase Angst voor stigmatisering of creëren van probleemidentiteit Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere) flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid

4 PS bij adolescenten?! DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden Wees voorzichtig Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

5 Prevalentie van PS bij adolescenten
Algemene populatie (Children in the Community studie): Prevalentie op 14 jaar: 14.6% 16 jaar: 12.7% 22 jaar: 13.9% 33 jaar: 12.7% Cumulatieve prevalentie: 28.2% Klinische populatie (TRAP-studie): 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een PS (22,6% Cluster B; 14,4% Cluster C)

6 PS = ernstige psychopathologie
De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op: Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; Braun- Scharm, 1996) Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003) Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005) Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002) Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten, bedreigingen) Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)

7 PS = hoge lijdenslast (Feenstra et al., in prep)

8 PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep)
Een adolescent met een PS kost de maatschappij euro! Dat is 3218 euro meer dan een volwassene met een PS (zie Soeteman et al., 2007) Met name directe medische kosten zijn hoog bij adolescenten, bijna dubbel zo hoog als bij volwassenen

9 PS = chronische aandoening
De diagnose heeft een voorspellende waarde. Een adolescent met PS heeft als volwassene meer kans op: falen op school (Johnson et al., 2005) negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006) problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer tegenslagen (Chen et al., 2006) conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004) depressie (Daley et al., 1999) inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006) problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000) angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999) drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)

10 Stabiliteit van PS Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel. Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et al., 2000) Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen et al., 2004) Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid (Lenzenweger, 1997)

11 PS ≠ ‘normale adolescentie’
Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is dimensioneel (meer-minder) Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde adolescenten (Becker et al., 2002) (en dan met name ‘identiteitsverstoring’)

12 Zijn PS bij adolescenten en volwassenen identiek?
Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jong-volwassenheid Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar 90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen Meer kenmerken van verschillende PS Vaker verspringen van categoriale diagnose

13 Adolescentie en PS Verschillende veranderingen: biologisch cognitief
emotioneel sociaal

14 Adolescentie en PS Deze veranderingen zorgen voor nieuwe taken:
Vormgeven van relaties met gezinsleden Zorg dragen voor gezondheid en uiterlijk Vrije tijd zinnig besteden Intimiteit en seksualiteit Participeren in onderwijs of werk Contacten met vrienden Omgaan met autoriteit Deze veranderingen hebben ook effect op de omgeving van de adolescent

15 Adolescentie en PS Ontwikkelingstaken komen te vroeg
Er is een opeenstapeling van ontwikkelingstaken Er is geen veilige haven Ontwikkelingstaken interfereren met kwetsbare persoonlijkheidstrekken Familiepatronen raken verstard

16 Samengevat Wat weten we ‘zeker’?
Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheids-pathologie DSM-IV laat classificeren toe Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden van normale ontwikkelingsfenomenen, etc) Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)

17 Samengevat Waar zijn we niet zo zeker van?
Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in de adolescentie vast te stellen Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase

18 Samengevat Wat denken we?
PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de ‘categoriale drempel’ zitten Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernstdimensie: mogelijk zijn ernstige PS een stuk stabieler DSM 5 zal deze ernstdimensie herwaarderen Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-directedness Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity and integration of representations of others

19 Van diagnose naar behandeling: diagnostische formulering
Diagnose dient geïndividualiseerd en geconcretiseerd te worden Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op veranderbaarheid Werkt motiverend Diagnose dient contextueel en ontwikkelings-sensitief te zijn Verbreedt de diagnose tot het systeem Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext

20 Doel: dynamische diagnostische formulering
Ontwikkelen van een diagnostische formulering die de interactie tussen Persoonlijkheidspathologie Symptomatologie Ontwikkelingsantecedenten Actuele ontwikkelingscontext Omgevingsreacties Op een begrijpelijke en dynamische manier formuleert Met aanknopingspunten voor de behandeling Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin

21 Illustratie diagnostische formulering: casus
De casusinformatie is vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten

22 Diagnostische formulering
Persoonlijkheidspathologie Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc

23 Diagnostische formulering
2. Symptomatologie Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te maken

24 Diagnostische formulering
3. Ontwikkelingsantecedenten Korte link tussen patronen/mental states en ontwikkelingsgeschiedenis Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal verband

25 Diagnostische formulering
4. Ontwikkelingscontext Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met de ontwikkelingstaken in de adolescentie?

26 Diagnostische formulering
5. Interactie met de omgeving Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders, hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere

27 Diagnostische formulering
6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop anticiperen?

28 Waarom wel diagnose stellen (kans)?
Omdat de diagnose de behandeling informeert! Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)

29 Is de diagnose stigmatiserend (label)?
Een diagnose kan stigmatiserend werken (en anti-mentaliserend) Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend Deze jongeren worden ook zonder diagnose gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’) Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht vooral samen met verkeerde opvattingen over behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is belangrijk!) Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht worden (“ik heb borderline”)

30 Behandeling van PS bij adolescenten
Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire richtlijn geen verwijzing naar adolescenten Geen evidence based programma’s voor de behandeling van PS bij adolescenten Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten Weinig uitkomstonderzoek naar behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

31 Wat is er wel voor adolescenten?
DGT voor adolescenten: Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002) Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium Oegstgeest), trainingsboek Emotieregulatietraining (ERT, VERS) Vaardigheidstraining, verwant aan DGT (Mildere) BPS, fase-problematiek Pilot studie (Schuppert et al., 2009) Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek

32 Wat is er wel voor adolescenten?
CAT voor adolescenten: Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008) Ambulante behandeling Gericht op jongeren met BPS trekken Geen toepassing in Nederland MBT voor adolescenten: Bleiberg, 2001/2004 MBKT, 2005 MBT-A (Hutsebaut, 2009) MBFT

33 Samengevat Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’ Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden om evidence based volwassen modellen toe te passen bij adolescenten Op dit moment staan we niet verder dan practice based aanwijzingen wat de verschillen met volwassen behandelmodellen betreft

34 De toekomst Indeling in types wordt minder belangrijk
Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie wordt belangrijker Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B versus C etc, maar op ernstig versus matige versus milde PS Volwassen modellen gaan verder aangepast worden voor adolescenten en kinderen Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang

35 Literatuurlijst Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents: A relational approach. New York: Guilford Press. Chanen, A.W., & McCutcheon, L.K. (2008). Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personality and Mental Health,2, Crone, E. (2008). Het puberende brein. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Feenstra, D., & Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, Freeman, A., & Reinecke, M.A. (2007). Personality disorders in childhood and adolescence. Hoboken: Wiley & Sons.

36 Literatuurlijst Hutsebaut, J. (2009). Mentaliseren in de adolescentie. Kinder & jeugd psychotherapie, 36, 34-51 Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. In E.H.M. Eurelings- Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.). Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children and adolescents. New York: Basic Books. Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press. Wit, J. de, Slot, W., & Aken, M. van (2007). Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers.

37 Contact Website Email www.vispd.nl www.deviersprong.nl