26-09-2013/ Geriatriecirkel Haarlemmermer. Programma Doel Randvoorwaarden Fasen Bezoeken wijkverpleegkundigen Samenwerken.

Presentatie over: "26-09-2013/ Geriatriecirkel Haarlemmermer. Programma Doel Randvoorwaarden Fasen Bezoeken wijkverpleegkundigen Samenwerken."— Transcript van de presentatie:

1 26-09-2013/ Geriatriecirkel Haarlemmermer

2 Programma Doel Randvoorwaarden Fasen Bezoeken wijkverpleegkundigen Samenwerken

3 Doel TZB Maximaal functiebehoud van ouderen na een ziekenhuisopname Ontslagprocedure optimaliseren Heropnames voorkomen

4 Randvoorwaarden TZB Goede afspraken tussen huisarts, wijkzorg & ziekenhuis Ziekenhuis hanteert een systematisch zorgmodel Kennis over zorg voor de oudere patiënt bij de wijkverpleegkundige scholing, stage, klinische lessen Financiering Nationaal Programma Ouderenzorg

5 Anamnese

6 Fasen TZB Screenen op een verhoogd risico op functieverlies Bij minimaal drie positieve scores bij 70-80-jarigen of minimaal één bij 80-plussers Kwetsbare patiënten opsporen met VMS Medisch Contact | 10 januari 2013

7 Fasen TZB Geriatrisch assessment bij patiënten met een verhoogd risico Zorgplan op maat wens van patiënt staat centraal Overdracht naar wijkverpleegkundigen

8 Fasen TZB Gecoördineerde nazorg door Transferverpleegkundige

9 Bezoeken transferverpleegkundigen 1.Tijdens ziekenhuisverblijf, net voor ontslag 2.Binnen 72 uur na ontslag uit het ziekenhuis 3.Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis 4.Zes weken na ontslag uit het ziekenhuis 5.Twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis 6.24 weken na ontslag uit het ziekenhuis

10 TZB Patiënteninformatie Onderzoek AMC ALDS Amsterdam Linear Disability Scale

11 Samenwerken Patiënteninformatie