Het kinder-ABC van hepatitis

Presentatie over: "Het kinder-ABC van hepatitis"— Transcript van de presentatie:

1 Het kinder-ABC van hepatitis
Nico Hartwig, kinderarts ErasmusMC-Sophia PAOG JGZ Maastricht juni 2010

2 Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus:
transmissie ziektebeloop behandeling preventie follow-up

3 Hepatitis A: casus Sharif 7 jaar oude Turkse jongen.
Gezin: pa, ma en een jonger zusje (4 jaar) Op vakantie geweest in Turkije bij familie (Erzurum) Duur vakantie: 6 weken. Inmiddels weer op school gestart in groep 4 (1e week) Afgelopen weekend koorts, rillerig, malaise en geen trek in eten. Bezoekt op dinsdag de huisarts wegens geel zien. Bij navraag: urine donkerder en ontlasting zeer licht van kleur.

4 Hepatitis A: Sharif Lichamelijk onderzoek pols 94/min / AH 24/min
gele sklerae drukpijn in leverstreek milt niet vergroot geen andere afwijkingen

5 Hepatitis A: Sharif Aanvullend bloedonderzoek:
bloedbeeld: Hb 6,6 mmol/l trombocyten 316 x 109/l leukocyten 8,0 x 109/l lymfocyten 63% bloedchemie: ASAT 628 U/l totaal bilirubine 165 μmol/l ALAT 775 U/l direct bilirubine 123 μmol/l LDH 603 U/l γ-GT 435 U/l Serologie: IgM anti HAV: positief Faeces analyse: PCR-HAV: positief

6 Hepatitis A: Sharif Vragen naar aanleiding van de casus
1. wat moet er gebeuren met Sharif? behandeling 2. moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

7 Hepatitis A: transmissie
Virus kenmerken: picornavirus (enterovirus) replicatie in lever en darm uitscheiding van grote hoeveelheden Incubatietijd: gemiddeld 30 dagen (15-50 dagen) Overdracht: direct faeco-oraal indirect via besmet water/voedsel sporadisch: via moeder naar kind via transfusie

8 Hepatitis A: transmissie
Besmettelijkheid: 10 dagen voor tot 8 dagen na de geelzucht faeces hoge uitscheiding 108 cp/ml virus kan weken overleven buiten gastheer Incidentie Nederland: meldingen per jaar meerderheid leeftijd <20 jaar onderschatting ( % melding) (20 per ) vaak reisanamnese naar endemisch gebied

9 Hepatitis A: ziektebeloop
Symptomen: Griepachtig beeld met koorts en malaise Buikklachten: bovenbuikspijn misselijkheid verminderde eetlust Geelzucht: donkere urine ontkleurde ontlasting jeuk Risicogroepen: onderliggende leverziekte ouderen Complicaties: nauwelijks bij kinderen soms fulminante hepatitis

10 Hepatitis A: ziektebeloop
Zuigelingen/kleuters: >90% subklinisch beloop Grote kinderen: % klinische klachten mild beloop (malaise / geelzucht) korte duur (1-2 weken) Volwassenen: > 90% klinisch beloop vaker fulminante hepatitis vaker cholestatische icterus vaak een bifasisch verloop Jean Fouquet, Madonna met kind. Mus Schone Kunsten Antwerpen Lucas Cranach, Prince of Saxen, Nat. Gallery. Washington Frans Hals, Malle Babbe. Gemääldegalerie Berlijn

11 Hepatitis A: behandeling
Geen specifieke behandeling Spontane genezing in 2 weken Symptomatisch: vermijd vet voedsel voldoende vochtintake (geen alcohol)

12 Hepatitis A: preventie
Isolatie: vaak te laat (al besmettelijk voor geelzucht) asymptomatische kinderen onderhouden epidemie. hygiene belangrijk (voorlichting) Vaccinatie passief: bij explosieve uitbraken van hepatitis A Immuunglobulines (0,03 ml/kg i.m. geeft bescherming 6 weken) reduceert symptomen, voorkomt infectie niet voor personen leeftijd > 30 jaar voor immuungecompromitteerden Vaccinatie actief: Hepatitis A vaccin (Havrix/Vaqta/Avaxim) inzet bij uitbraken op school (effectief bij gebruik < 8 dagen na contact) Wie? Gezinsleden Verzorgers Schoolklas

13 Hepatitis A: follow-up
Patient: Strikt genomen niet nodig Lange termijn complicaties niet te verwachten Soms secundaire cholestatische icterus (vnl volwassenen) Omgeving: Screening gezinsleden (expositie dezelfde bron) Voorlichting over hygiene (toiletgang) Ringvaccinatie (school) door GGD

14 Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus:
transmissie beloop van ziekte behandeling preventie follow-up

15 Hepatitis B: casus Rachid: 2 jaar oude jongen geboren in Bombay, India
biologische moeder afkomstig uit Tibet moeder (alleenstaand) werkzaam in prostitutie moeder gedetineerd en afstand gedaan van kind info opvang India: kind HBsAg positief geadopteerd en woont recent in Nederland Bij presentatie: geen klachten prima kind

16 Hepatitis B: Rachid Aanvullend bloedonderzoek:
bloedbeeld: Hb 5,9 mmol/l trombocyten 295 x 109/l leukocyten 7,3 x 109/l Hepatitis screening: HBsAg: positief anti HBsAg: negatief HBeAg: positief anti HBeAg: negatief anti HBc: positief HBV deeltjes in bloed: 2,3 x 1010 cp/ml leverenzymen: ALAT 14 U/l bilirubine < 10 μmol/l ASAT 22 U/l

17 Hepatitis B: Rachid Vragen naar aanleiding van de casus
1. wat moet er gebeuren met Rachid? behandeling 2. moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

18 Hepatitis B: transmissie
Virus kenmerken: hepadna-virus replicatie in lever/nier/alvleesklier grote hoeveelheden in bloed Incubatietijd: variabel tussen 1 en 4 maanden Overdracht: direct bloedcontact (meestal seksueel) moeder naar kind (verticaal) excreta indien patiënt hoog besmettelijk is

19 Hepatitis B: transmissie
Besmettelijkheid: langdurig bij chronische infectie hoog aantal virusdeeltjes (106 – 1012 cp/ml bloed) virus kan enige tijd overleven buiten gastheer (prikaccidenten met gevonden spuiten) Incidentie Nederland: personen met chronische HBV infectie 240 gevallen per jaar (1,5 per ) meerderheid leeftijd > 20 jaar onbeschermd seksueel contact 2/3 van de gevallen 50% homoseksuele contacten (MSM)

20 Hepatitis B: transmissie
Vertikaal (Azië en Afrika) in de baarmoeder: vrijwel niet rond geboorte: 20% indien moeder HBsAg positief 80% indien moeder HBeAg positief borstvoeding: laag indien geen tepelkloven (BV mag) Horizontaal (Nederland) seksueel tatoeages/piercings chirurgie binnen gezin (HBV 100x bemettelijker dan HIV)

21 Hepatitis B: ziektebeloop
Chronische infectie komt in meerderheid voor (90%) (chronische infectie volwassenen slechts 5%) Zeer veel virusdeeltjes in bloed ( /ml) Geen symptomen Maar…. 25-35% kans op: levercirrhose leverkanker

22 Hepatitis B: behandeling
bij veel virus in het bloed en tekenen van leverontsteking = gestegen enzymen of cirrhose (biopt) combinatie-therapie meest geschikt. interferon + keuze uit 2 virusremmers behandelingsduur: 12 maanden % genezing: max 25% HBV onder controle 60% HBV virus laag afhankelijk van: hoeveelheid virus eigen immuniteit leeftijd Kurbegov & Sokol, Expert Review Gastroenterol Hepatol 2009:3:39-49

23 Hepatitis B: behandeling
Disclosure: wanneer vertel je de diagnose? aan wie vertel je de diagnose Gevaren: stigmatisering van patiënt gevaar voor omstanders (kinderen) Informeren: school? sportclub? Maatregelen: vaccinatie van gezinsleden hygiëne t.a.v. bloedcontact hygiëne t.a.v. voedselbereiding/inname

24 Hepatitis B: preventie
Isolatie: Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk seksuele hygiene belangrijk (condoomgebruik) niet 1 tandenborstel voor meerdere personen Vaccinatie passief: post partum / soms na seksaccident / soms na prikaccident neonataal: HBIg 150 E (=1ml) i.m. direct postpartem voorkomt infectie / neutraliseert HBV Vaccinatie actief: Hepatitis B vaccin: HBvaxPRO/Engerix/Fendrix/Infanrix hexa direct post-partum + RVP (0, 2, 3, 4 en 11 maanden) vaccins zijn veilig/geen bijwerkingen gerapporteerd bescherming bij anti-HBsAg titers > 10 IE/l

25 Hepatitis B: follow up Kinderen met chronische hepatitis B
6 maandelijkse controles: virale load leverfunctie (ASAT/ALAT) 1x per jaar (2 jaar): ECHO lever: opsporing cirrhose. leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO behandeling pas bij gestegen ASAT/ALAT volgens protocol voorbehandeling lamivudine 2 maanden combibehandeling interferon en lamivudine 10 maanden dan maandelijkse controles tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist

26 Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus:
transmissie beloop van ziekte behandeling preventie follow-up

27 Hepatitis C: casus Sheila: 9 jaar oud meisje
Nederlands-Antilliaanse origine Blanco voorgeschiedenis (geen transfusies) Wegens algemene malaise leverenzymen geprikt Tekenen van hepatitis (gestegen transaminases) Dx naar oorzaak: hepatitis C infectie vastgesteld Moeder voorheen drugsverslaafde geweest Nu geen sociale problemen meer Moeder blijkt ook hepatitis C positief Jonger zusje in gezin (7 jaar oud) Bij presentatie: Algemene malaise/moeheid Geen specifieke klachten

28 Hepatitis C: Sheila Bloedbeeld: Hb 7,2 mmol/l trombocyten 345 x 109/l
leukocyten 7,3 x 109/l; normale differentiatie Chemie: ASAT 129 U/l ALAT 175 U/l bilirubine 13 μmol/l Virale diagnostiek: anti HCV antistoffen: positief HCV-PCR : 1,2 x 105 cp/ml HCV genotype: type 3 Leverbiopsie: milde chronische actieve hepatitis (HAI score 8)

29 Hepatitis C: casus Vragen naar aanleiding van de casus
1. wat moet er gebeuren met Sheila? behandeling 2. moet er iets gebeuren met haar huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

30 Hepatitis C: transmissie
Virus kenmerken: flavi-virus (RNA virus) replicatie in lever 6 verschillende genotypes Incubatietijd: meestal 2 maanden (2 weken tot 12 maanden) Overdracht: direct bloedcontact meestal needle sharing bij i.v. drugs (toediening bloed/bloedproducten) soms via tattoo/piercing soms via prikaccident (0,2 tot 3%) sporadisch moeder naar kind (2-7%)

31 Hepatitis C: transmissie
Besmettelijkheid: beperkt maar langdurig bij chronische infectie aantal virusdeeltjes (103 – 107 cp/ml bloed) buiten lichaam beperkt qua overleving Incidentie Nederland: personen met chronische HCV infectie gevallen per jaar (4 per ) meerderheid leeftijd > 20 jaar 54% geassocieerd met i.v. drugsgebruik 37% onbekend wie/wat de bron is (waarschijnlijk seks + ???) voorheen ook hemofilie patiënten

32 Hepatitis C: ziektebeloop
Beloop meestal asymptomatisch 10-20% ontwikkelt geelzucht 80-90% geen klachten soms opgespoord bij extrahepatische klachten 20% geneest spontaan binnen 6 maanden 80% chronische infectie 20% nooit klachten 80% chronische hepatitis 30% cirrhose 10-20% levercarcinoom

33 Hepatitis C: behandeling
Bij chronische infectie (= langer dan 6 maanden) of Bij tekenen van cirrhose 2 modaliteiten: 1. interferon α / PEG interferon α 2. interferon α + ribavirine behandelingsduur: 24 to 48 weken % genezing: 50-80% afhankelijk van: leeftijd, geslacht, ras genotype en hoeveelheid virus eigen immuniteit Jansen et al. Richtlijn behandeling hepatitis C, MDL genootschap; 2008

34 Hepatitis C: preventie
Isolatie: Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk vermijd hergebruik naalden (i.v. drug gebruik) (geen specifieke maatregelen rondom seks) Vaccinatie passief: is niet beschikbaar Vaccinatie actief: vaccin in ontwikkeling (HBC-core conjugaat) (HCV- gele koorts chimaer) Zwakke CTL stimuleert chronische infectie HCV eiwitten onderdrukken immuniteit Hiroishi et al. J. Biomed Biotechnol 2010

35 Hepatitis C: follow up Kinderen met chronische hepatitis C
6 maandelijkse controles: virale load leverfunctie (ASAT/ALAT) 1x per jaar (2 jaar): ECHO lever: opsporing cirrhose. leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO behandeling volgens protocol PEG-interferon α PEG-interferon α en ribavirine dan maandelijkse controles tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist

36 Kinder-ABC hepatitis: conclusies
HAV: klinisch klachten doch mild beloop veel consequenties voor omgeving behandeling: geen beschikbaar/spontane genezing lange termijn: vrijwel normale levensverwachting HBV: nauwelijks klinisch klachten behandeling: matig effect / beperkte genezing lange termijn: kans op cirrhose & leverkanker HCV: nauwelijks klinische klachten nauwelijks consequenties voor omgeving behandeling: matig effect / beperkte genezing (beter dan HBV) lange termijn: kans op cirrhose