Respiratory tract infections: go viral and keep cool!

Presentatie over: "Respiratory tract infections: go viral and keep cool!"— Transcript van de presentatie:

1 Respiratory tract infections: go viral and keep cool!
Theo Verheij, hoogleraar huisartsgeneeskunde, UMC Utrecht Alike van der Velden, onderzoeker huisartsgeneeskunde, UMC Utrecht

2 Casus: Meneer van Vliet
86 jaar oud Bekend met diabetes mellitus en hypertensie Medicatie: Metformine, Lantus en hydrochloorthiazide Hoest sinds vier weken, met geel sputum. Afgelopen week drie dagen koorts gehad, nu niet meer LO: geen dyspnoe, sat 91%, longen wat verspreide rhonchi Nadere diagnostiek? Behandeling?

3 Antibioticagebruik in Nederland
Hoeveel antibioticakuren per Nederlander per jaar? 0,5 kuren / Nederlander / jaar 85% voorgeschreven door de HA (waarvan 7% tijdens dienst) HAP: krijgen patiënten vaker AB voorgeschreven of een 2e keuze middel? Ja, maar …. onterechte prescriptie is niet hoger, en …. voor LWIs niet vaker 2e keuze middelen Variatie in voorschrijven tussen Ned HA? 15 – 73 / 100 patiënten / jaar Neemt AB gebruik in Ned toe of af? Afgelopen 5 jaar vrijwel constant, lichte daling in 2013 Waardoor? Afname AB gebruik in wintermaanden

4 Voor welke indicaties worden AB voorgeschreven?
70% Otitis Media Acuta 11% otitis externa 6% OMA met effusie 5% oorpijn 100% 11.7% 17% acute infectie bovenste luchtwegen 14% sinusitis 12% bronchitis 9% tonsillitis 9% acute hoest 9% COPD (exacerbatie) 8% pneumonie H 9% 80% S 10% 60% U 26% 68% amoxicilline 10% macroliden (zithromax) 10% augmentin % van prescripties 40% R 44% 20% 43% doxycycline 22% amoxicilline 13% macroliden 11% feneticilline (broxil) 8% augmentin 2% chinolonen 0%

5 Effectiviteit antibiotica: etiologie
Gunstig natuurlijk beloop Viraal / bacterieel OMA: - 40% geen bacteriële verwekker - Strep pneumoniae, Haemophilus influenzae Sinusitis: - vaak viraal - 1/3 van pat bij HA: Strep pneumoniae, Haemophilus influenzae Keelontsteking: - vaak viraal - 9-55% bacterieel (betahemolytische streptokok, vnml A) Hoest/bronchitis: %: geen verwekker aangetoond - >1/2: viraal (influenza A, rhinovirus) - <1/2: bacterieel (Strep/M pneumoniae, Haemophilus influenzae) Pneumonie: - volwassenen: bacterieel > viraal - kinderen: vaker viraal (RS, (para) influenza, adeno) Bij volwassenen

6 Effectiviteit antibiotica
Bij volwassenen

7 Over-prescriptie van AB voor LWIs
Bij volwassenen Is over-prescriptie voor volwassenen met acute LWI hoger of lager? Hoger, namelijk 54%

8 Oorzaken onnodige AB prescriptie
Dia 13 | Dokter Deen Tijdsdruk Voldoen aan wens van de patiënt, patiënt niet willen teleurstellen Verkeerde inschatting hulpvraag patiënt Angst de goede arts-patiëntrelatie te schaden Diagnostische onzekerheid Defensief handelen uit angst voor onder-behandeling Persoonlijke voorkeur van de huisarts en onbekendheid met recente richtlijnen en onderzoek

9 Gevolgen over-prescriptie AB
Ontwikkeling AB resistentie Onnodige bijwerkingen Medicalisering Kosten E. coli S. pneumoniae Amoxicilline 41% 2% Doxycycline 13% Augmentin 15% Trimethoprim / Co-trimoxazol 27 / 25% 7% Ciprofloxacine / Norfloxacine 10 /15% Nitrofurantoine 3% Erythro / Clarythromycine 9 /4% Bij volwassenen

10 Campagnes tegen overmatig AB gebruik
Bij volwassenen

11 Interventies tegen overmatig AB gebruik
UK (Francis, Butler) Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial Ned (Cals) Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial Nederland – scholing, feedback, NPA verbeterplan (Velden/Verheij) Improving antibiotic prescribing quality: intervention embedded within primary care practice accreditation GO VIRAL Europa - internet training (Little) Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Nederland – RAAK internetscholing richtlijnen en communicatie (Dekker/Velden/Verheij) controle CRP communicatie CRP + com 53% 31% 27% 23% AB controle A/CA/CE -8% +0.1% CR/FA -13% +3% over-prescriptie 44 → 28% onder-prescriptie 3 → 1% Bij volwassenen

12 Industrie tegen overmatig AB gebruik
Bij volwassenen

13 RAAK interventie

14 RAAK interventie: richtlijnen

15 RAAK interventie: communicatie

16 POCT in de HA praktijk: de CRP sneltest
Drie studies die laten zien dat test diagnostische waarde heeft, mn bij het uitsluiten van pneumonie bij volwassenen met acute hoestklachten Drie studies die laten zien dat als je CRP testen gebruikt, je minder antibiotica gaat voorschrijven Nieuwe Nederlandse studie die laat zien dat: de test te vaak wordt gebruikt de uitslagen van de test vaak niet conform de richtlijn worden vertaald naar beleid bij veel voorschrijvende praktijken het AB gebruik vermindert bij minder voorschrijvende praktijken geen effect heeft op AB gebruik

17 Effect of CRP on diagnosis Van Vugt et al, BMJ 2014
Net improvement reclassification cases = (18-5)/140=0.09 Net improvement reclassification non cases = (680-26)/2680=0.24

18 CATCH studie: implementatie van CRP test Minnaard M et al
Opzet Volwassenen met acute hoestklachten Deelnemende praktijken kregen een CRP apparaat CRP te gebruiken volgens NHG standaard Acuut Hoesten Onderzoeksvragen Bij wie wordt CRP bepaald? In hoeverre beïnvloedt de CRP test het beleid? Resultaten Slechts 41% van de testen in juiste patiëntencategorie In 31% van deze patiënten een verandering van beleid, waarvan 60% volgens richtlijn Academische praktijken: 25 – 28% Niet academische praktijken: 38 – 27%

19 INTRO follow up Little P, et al
Trial in zes Europese landen Interventie: communicatie-training en/of CRP gebruik Direct na interventie waren beide interventies succesvol Na een jaar alleen nog effect van communicatie te zien

20 Conclusie