Urine Incontinentie openings kwis Anke ten Have febr 2014

Presentatie over: "Urine Incontinentie openings kwis Anke ten Have febr 2014"— Transcript van de presentatie:

1 Urine Incontinentie openings kwis Anke ten Have febr 2014

2 Wat is incontinentie voor urine
1- alle vormen van ongewenst urineverlies 2- minimaal 2 x per maand niet vrijwillig urineverlies Antwoord 1 is juist International Continence Society , ICS, definitie wordt nu gehanteerd.

3 Hoeveel ouderen(>60jr) zijn IC voor urine? (UIC)
9% mannen 29% vrouwen Prevalentie getallen, van 9 huisartsenpraktijken in Oosten van het land. Teunissen et al onderzochten het voorkomen van incontinentie (minimaal twee maal per maand niet-vrijwillig urineverlies) bij mannen en vrouwen met een leeftijd van 60 jaar of ouder, die waren ingeschreven bij 9 huisartsenpraktijken in het oosten van Nederland [Teunissen 2004]. Bij de vrouwen was de prevalentie 29%, tegenover 9% bij de mannen. Er was een duidelijke stijgende tendens in prevalentie met het stijgen van de leeftijd.

4 Teunissen et al onderzochten het voorkomen van incontinentie (minimaal twee maal per maand niet-vrijwillig urineverlies) bij mannen en vrouwen met een leeftijd van 60 jaar of ouder, die waren ingeschreven bij 9 huisartsenpraktijken in het oosten van Nederland [Teunissen 2004]. Bij de vrouwen was de prevalentie 29%, tegenover 9% bij de mannen. Er was een duidelijke stijgende tendens in prevalentie met het stijgen van de leeftijd. Algemene bevolking heeft hogere UIC prevalentie getallen dan bij huisartsen ( ContinueMorbiditeitsRegistratie=CMR) ; prevalentie stijgt met de leeftijd. Bij vrouwen van 16:1000 (25-40jr) naar 250:1000 (>75jr) Mannen 0:1000 (25-40jr) naar 41:1000 (>75jr)

5 Wie zoekt er hulp bij de huisarts van de zelfstandig wonende vrouwen versus mannen > 60 jaar ?
54% van de mannen zocht hulp bij huisarts 50% van de vrouwen Zelfstandig wonende ouderen > 60 jaar met ongecompliceerde UIC. Mannen zoeken relatief eerder hulp bij de huisarts bij relatief minder ernstige vormen van IC dan vrouwen doen.

6

7 Een vrouw van 75 jr komt met uic op het spreekuur
Een vrouw van 75 jr komt met uic op het spreekuur. Wat zijn je eerste gedachten? Voel je drempels opkomen? Je denkt; dit kost me teveel tijd, daar gaat mijn spreekuurplanning. Je denkt; complex probleem met veel comorbiditeit, wat moet ik eigenlijk doen? Je denkt; toch niks aan te doen, als het IC materiaal maar goed past.

8 Wat kunnen drempels zijn voor huisartsenom UIC te analyseren / behandelen?
Therapeutisch nihilisme Tijdgebrek Complex / comorbiditeit ARtikel; Urinary Incontinence in the elderly; Attitudes and experiences of general practitioners. Doreth Teunissen, Wil vd Bosch, Chris van Weel, Toine Lagro-Janssen; Scandinavian Journal of PHC 2006; 24; 56-61 Therapeutisch nihilisme; Er is pessimisme onder huisartsen bij oudere vrouwen met slappe bekkenbodemspieren ; toch niets aan te doen. Ze stoppen toch weer die training en ze willen het niet eens. Tijdgebrek; Geen tijd om oude vrouwen in visite setting te onderzoeken. Comorbiditeit; Er zijn zoveel andere complexe problemen, aan de UIC besteed ik geen aandacht meer, komt op de laatste plaats. Patient heeft lage motivatie / patiente heeft beperkte mobiliteit / patient begrijpt toch niet goed mijn uitleg van oefeningen / complexe problemen bij ouderen is moeijlijk.

9 Kaukasisch ras is onafhankelijke risicofactor voor ontwikkelen stress incontinentie
1- juist 2-onjuist Juist.

10 Prevalentie onder allochtonen
In een patiëntenenquête onder allochtonen maakte 4,6% van de respondenten melding van urine-incontinentie [Van der Linden 2004]. In vergelijking met de prevalentie onder autochtonen (7,0%) scoren vooral de Marokkanen (2,2%) en Antillianen (3,4%) laag. De rapportage van Turken (5,7%) en Surinamers (7,1%) komt meer overeen met die van autochtonen.

11 Met de leeftijd stijgt ook de urge IC
1-juist 2-onjuist Juist; Prevalentie van subtypen van incontinentie In een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd onder zesduizend vrouwelijke inwoners van de Verenigde Staten was anamnestisch bij 33% sprake van stressincontinentie, bij 13% van urge-incontinentie en bij 50% van gemengde incontinentie [Melville 2005]. Het relatieve aandeel van stressincontinentie daalde met het stijgen van de leeftijd van 45% (30 tot 39 jaar) tot 16% (80 tot 90 jaar), dat van urge-incontinentie steeg van 10% (30 tot 39 jaar) tot 20% (80 tot 90 jaar) en dat van gemengde incontinentie steeg van 41 tot 53%. In een onderzoek in de Nederlandse huisartspraktijk leed van de incontinente vrouwen jonger dan 65 jaar 60% aan stressincontinentie, 18% aan gemengde incontinentie en 16% aan urge-incontinentie [Lagro-Janssen 1991a].

12 Groot onderzoek VS 6000 vrouwen;
Het relatieve aandeel van stressincontinentie daalde met het stijgen van de leeftijd van 45% (30 tot 39 jaar) tot 16% (80 tot 90 jaar), dat van urge-incontinentie steeg van 10% (30 tot 39 jaar) tot 20% (80 tot 90 jaar) en dat van gemengde incontinentie steeg van 41 tot 53%.

13

14 Vrouwen van jaar die uterusextirpatie hebben ondergaan maken vaker melding van stressIC en niet vaker van urgeIC 1-juist 2-onjuist Onjuist. Net anders om. ( wat is daar de verklaring van?) Invloed van uterusextirpatie In een cross-sectioneel cohortonderzoek bleken vrouwen tussen de 35 en 70 jaar na een uterusextirpatie vaker melding te maken van urge-incontinentie en niet vaker van stressincontinentie [Van der Vaart 2002].

15 Welke van de onderstaande anamnestische vragen leveren een bijdrage tot differentiëren tussen stressIC en urgeIC? . 1-nycturie? 2-urgente mictie? 3-urineverlies tijdens hoesten? 4-is er continu verlies van urine? 1 en 4 niet.

16 Er is grote overeenstemming tussen bevindingen bij anamnese en UDO
Er is grote overeenstemming tussen bevindingen bij anamnese en UDO. Een UDO vooraf aan behandeling is dus niet nodig. 1-juist 2-onjuist

17 Welke 2 vragen moet je bij anamnese stellen om onderscheid te maken tussen urge-IC en stress-IC?

18 1- Verliest u urine gedurende korte momenten, zoals bij hoesten, niezen, tillen en springen? Heeft u zo'n sterke aandrang dat u urine verliest voordat u het toilet kunt bereiken?

19 Voorspellende waarde van de anamnese
In een onderzoek, verricht onder 103 vrouwen jonger dan 65 jaar die zich met incontinentie presenteerden in de huisartspraktijk, stemde bij 70% de op basis van de anamnese gestelde diagnose stress-, urge- of gemengde incontinentie overeen met de urodynamische diagnose (tabel 2) [Lagro-Janssen 1991b]. De anamnese bestond uit slechts twee vragen: 1- ‘Verliest u urine gedurende korte momenten, zoals bij hoesten, niezen, tillen en springen?’ en: ‘ 2- Heeft u zo'n sterke aandrang dat u urine verliest voordat u het toilet kunt bereiken?’ 

20 Bij 87% van de patiënten bij wie anamnestisch sprake was van stressincontinentie, liet urodynamisch onderzoek een zuivere stressincontinentie zien; de voorafkans op stressincontinentie in de onderzoekspopulatie was 58% (tabel 3). Bij geen van de patiënten met een geïsoleerde urge-incontinentie in de anamnese vond het urodynamisch onderzoek een zuivere stressincontinentie. Bij een anamnestisch vastgestelde gemengde incontinentie was de overeenstemming met de urodynamische diagnose slechts 42% en bleek er nogal eens sprake te zijn van zuivere stressincontinentie.

21 IC kan een bijwerking zijn van geneesmiddelen. Welke?
Anti psychotica Anti depressiva Lisdiuretica Verder cafeinehoudende dranken en alcohol

22 Incontinentie als bijwerking
Noot 14 Incontinentie als bijwerking Geneesmiddelen met een anticholinergisch effect (zoals veel antipsychotica en antidepressiva) kunnen aanleiding geven tot urineretentie met overloopincontinentie. Daarnaast bedreigen de snelwerkende lisdiuretica de continentie omdat de blaas zeer snel gevuld wordt, hetgeen leidt tot een verhoogde druk en meer aandrang. Noot 15 Alcohol Het effect van alcohol is te vergelijken met dat van snelwerkende lisdiuretica. Parasympatische banen naar de blaas ; stoornis hierin zorgt voor te late of verminderde blaaslediging = retentie en residu Sympatische banen naar de blaas; stoornis hierin zorgt voor incontinentie; overactiviteit van de detrusor OAB syndroom.

23 Impact van IC op het leven kan groot zijn
Impact van IC op het leven kan groot zijn. Urge IC wordt als grotere handicap beleefd dan Stress IC 1-juist 2-onjuist Juist. Maar wel bij ouderen. Met bewegingsapparaat of met handicaps zijn urgeklachten beperkender. Omvang en ernst van incontinentie wordt gemeten met de PRAFAB score. Protection Amount Frequency Adjustment BodyImage; Liesbeth BFT gaat hier nader op in.

24 Anamnese levert al veel op. Welk Lichamelijk onderzoek is nodig?

25 Lichamelijk onderzoek
Abdomen (littekens, tumoren, urineretentie) Vaginaal onderzoek bij vrouwen Rectaal Toucher bij mannen Knijptest en de Stresstest

26 Stress test of valsalva manoeuvre
Is positief als er zichtbaar urineverlies optreedt De test moet liggend uitgevoerd worden De test moet met een volle blaas uitgevoerd worden Vergeleken het UDO is de sensitiviteit en specificiteit rond de 80% De test is in de eerste lijn goed onderzocht Welke antwoorden zijn juist, welke onjuist? 1 juist 2 onjuist;kan ook staand 3 onjuist; kan ook staand 4 is juist. 5 onjuist, alleen in 2e lijn. Meerwaarde tov anamnese is onduidelijk, dus niet aanbevolen in NHG.

27 knijptest Wordt verricht bij verdenking op stress- en gemengde incontinentie Vrouwen moeten tijdens vaginaal toucher op de onderzoeksvingers knijpen Buikspieren en bilspieren moeten hierbij aangespannen zijn is de test zo goed uitgevoerd? PM Lagro Janssen toonde aan dat dit voor zowel arts als patient aanleiding kon geven tot lastige situaties , als je dit in oefensessies gaat doen. Liefst integreren in het lichamelijk onderzoek, en verder niet.

28 Neurologisch onderzoek doen bij het huisartsen consult is zeer aan te bevelen
1-juist 2-onjuist Onjuist sensibiliteit van het zitvlak kan je heel goed uitvragen. ( anusreflex? Bulbo cavernosus reflex? Allemaal niet doen) Sensibiliteit zitvlak Anusreflex Bulbocavernosus reflex Stress test ( valsalva manouevre) - onderzocht in 2e lijn niet in 1e lijn.

29 Vochtinname beperking kan de incontinentie verminderen.
1-juist 2-onjuist Beperkte onderzoeksgegevens die ook nog elkaar tegenspreken. NHG standaard houdt aan in kader van gezonde leefwijze; 1,5 liter drinken per dag.

30 Vochtinname In een RCT (n = 95) bleek een verhoging van de vochtinname niet tot een toename van ongewild urineverlies te leiden [Tomlinson 1999]. Een verminderde vochtinname gaf in een gerandomiseerd observationeel onderzoek (n = 110) aanleiding tot significant minder incontinentie [Swithinbank 2005]. Gezien de beperkte onderzoekgegevens wordt aanbevolen te streven naar een totale dagelijkse vochtinname van anderhalve liter, aansluitend bij gangbare richtlijnen voor een gezonde leefstijl.

31 blaaskatheters zijn een goede behandeling bij incontinentie .
1-juist 2-onjuist onjuist

32 Gebruik van blaaskatheters wordt geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van asymptomatische bacteriurie en (symptomatische) urineweginfecties [Tambyah 2002]. Het gebruik ervan kan bovendien ongemakkelijk zijn voor de patiënt. Er werd geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van het gebruik van blaaskatheters bij de behandeling van urine-incontinentie.  De werkgroep is van mening dat blaaskatheters alleen op indicatie dienen te worden gebruikt, bijvoorbeeld wanneer een bedlegerige patiënt met een bedreigde huid een therapieresistente vorm van urine-incontinentie heeft.

33 Welke van de volgende hulpmiddelen kunnen helpen bij incontinentie?
1- pessarium? 2- tampon? 3- urethrale hulpmiddelen zoals urethra stop ? (of penisklem?) 4- serotonine-noradrenaline heropname remmer? 5- oestrogenen? 6- alfa-sympathicomimetica? 7- minder koffie drinken? Pessarium; als bij stressic BBFT niet lukt, dan kan goed passend pessarium helpen ook als er geen prolaps is. Tampon; als IC optreedt onder bepaalde omstandigheden, bv sporten, en weinig frequent optreedt , lijkt gebruik tampon effectief. Urethrastop; kan helpen bij stress en urgeic, kan migreren naar blaas en UWI geven. Onderzoeken zijn ongecontroleerd en lange termijn effecten onbekend. SNRI zou contractiliteit van urethra sphincter doen toenemen. Geen plaats. In NL ook niet voor geregistreerd. Oestrogenen; locale wel, maar onduidelijk hoelang en lange termijn effect? Orale niet doen. IC neemt zelfs toe! ( zie dia 32 = verborgen) Alpha sympathicomimetica = verbeteren contractiliteit van urethra en blaashals. Niet geregistreerd in Nl Minder koffie; ook weer tegenstrijdige uitkomsten. Je kan het wel bv adviseren 2 wkn geen koffie drinken, effect bekijken ervan. Marieke gaat hier een CAT indoen.

34 In 2005 werden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek waarin het effect van oraal toegediende geconjugeerde oestrogenen met en zonder progestagenen op urine-incontinentie werd vergeleken met placebo bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot 79 jaar [Hendrix 2005]. Dit was een subgroep uit een groep van in totaal gezonde postmenopauzale vrouwen bij wie het effect van hormoonsubstitutietherapie op de preventie van coronaire hartziekten en heupfracturen werd onderzocht (Women’s Health Initiative) en van wie de continentiestatus bekend was. Na een jaar was in beide interventiegroepen onder vrouwen die bij aanvang van het onderzoek continent waren de incidentie van incontinentie toegenomen ten opzichte van de vrouwen in de placebogroep; bij de vrouwen die bij aanvang al incontinent waren, was de ernst van de klachten significant toegenomen. Oestrogenen bleken in dit onderzoek vooral een negatief effect te hebben op het ontwikkelen van stressincontinentie. De resultaten van dit onderzoek komen overeen met die van een ander groot onderzoek (HERS) waarin gedurende vier jaar het effect van hormoonsubstitutietherapie werd vergeleken met placebo bij 2763 postmenopauzale vrouwen met hart en vaatziekten [Steinauer 2005; Grady 2001]. Cochrane; locale therapie met oestrogenen gaf wel verbetering, maar in onderzoeken geen info hoelang je dit dan moet geven en lange termijn effecten ook niet bekend. Conclusie Hoewel een meta-analyse van kleine onderzoeken verbetering laat zien, zijn de effecten van de toepassing van orale oestrogenen bij urine-incontinentie in een tweetal grote onderzoeken vooral negatief bevonden. Een verklaring voor deze discrepantie is mogelijk gelegen in de langere duur van de toepassing van oestrogenen in de grotere studies. De werkgroep is van mening dat oraal toegediende oestrogenen – ook al gezien het verhoogde risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en mammacarcinoom – dan ook niet langer geïndiceerd zijn voor de behandeling van urine-incontinentie. In verband met het ontbreken van voldoende bewijs voor hun effectiviteit, wordt ook het gebruik van vaginale oestrogenen niet aanbevolen.

35 Blaastraining zou effectief kunnen zijn bij urge IC Welke van onderstaande stellingen zijn juist / onjuist? Alleen doen als anticholinergica niet helpen Vooral motivatie en therapietrouw blijken belangrijk Fysiologische mictiepatroon wordt bevorderd Effect van blaastraining neemt af na 2 jaar 2,3 zijn juist. 1,4 niet.

36

37 Anticholinergica blokkeren onwillekeurige detrusorcontracties
Anticholinergica blokkeren onwillekeurige detrusorcontracties. Wat zijn voor ouderen bijwerkingen? Droge mond Wazig zien Accomodatiestoornissen Urine retentie Cognitieve functies verminderen

38 Anticholinergica De effectiviteit van anticholinergica bij de behandeling van urge-incontinentie berust op het onderdrukken van zowel willekeurige als onwillekeurige contracties van de detrusor door blokkade van muscarinereceptoren in de gladde spiercellen van de blaas. Middelen bij urine-incontinentie darifenacine (G04BD10)Middelen bij urine-incontinentie Emselex fesoterodine (G04BD11)Middelen bij urine-incontinentie Toviaz flavoxaat (G04BD02)Middelen bij urine-incontinentie DEZE NIET MEER!! Urispas oxybutynine (G04BD04)Middelen bij urine-incontinentie Dridase Kentera Oxybutynine Tabletten solifenacine (G04BD08)Middelen bij urine-incontinentie Vesicare tolterodine (G04BD07)Middelen bij urine-incontinentie Detrusitol Tolterodine ca

39 Operatieve behandeling?
Wat is een TVT? Wat is een TOT? Mid urethrale sling, geeft na 1 jaar 90% verbetering tov 64% BFT. ( sept 2013) TVT = tension free vaginal tape TOT trans obturator tape Mid urethrale sling 230 vrouwen vergeleken 230 vrouwen met een BFT programma. Complicaties zijn verhoogde aandrang en residuvorming.

40

41 In Japan ooit op Catwalk 170 soorten luiers geshowed.

42 Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt 1):321-7. doi: 10. 1097/AOG
Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt 1): doi: /AOG.0b013e31823dfc73. Three-year follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, Murray C, Thomas E, De Souza A, Hiscock R. Author information Abstract OBJECTIVE: To compare the efficacy of tension-free vaginal tape (TVT) to transobturator tape in the treatment of women with stress urinary incontinence (SUI) and intrinsic sphincter deficiency at 3-year follow-up. METHODS: One hundred sixty-four women were randomized to either TVT or transobturator tape after diagnosis of urodynamic stress incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Concomitant pelvic organ prolapse surgery was not an exclusion criterion. The primary outcome assessed at 3-year follow-up was symptomatic stress incontinence requiring repeat surgery. Secondary outcomes were quality-of-life parameters assessed by validated questionnaires and numerical success score. RESULTS: One hundred sixty-four women were enrolled in the study. At 3 years, 15 of the 75 (20%) women in the transobturator tape group underwent repeat surgery to correct SUI compared with one of the 72 (1.4%) in the TVT group. In other words, if TVT had been used exclusively, repeat surgery would have been avoided in one in six patients. The risk ratio of repeat surgery was 15 (95% confidence interval 2-113; P<.001) times greater in the transobturator tape group. In the transobturator tape group, the median time to repeat surgery was 15.6 months compared with 43.7 months for TVT (P<.001). The quality-of-life outcomes did show an improvement in both groups before and after surgery but no difference between the two slings in the Urogenital Distress Inventory short form, the Incontinence Impact Questionnaire short form, and a patient-rated numerical success score. CONCLUSION: The long-term cure rates for retropubic TVT are significantly greater than for transobturator tape in women with urodynamic stress incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Urethral functions tests such as urethral closure pressure and Valsalva leak point pressures are of value in determining what surgery to perform. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: Australian New Zealand Clinical Trials Registry, ACTRN LEVEL OF EVIDENCE: I.

43 bronnen NHG standaard D. Teunissen; proefschrift
Cochrane oestrogeen therapy for uic in post- menopausal women