dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog

Presentatie over: "dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog"— Transcript van de presentatie:

1 dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog
Nierfunctiestoornis bij ouderen GeriatrieAvond Westfriesland 13 april 2006 dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog

2 Casus, Mevrouw D., 1922 Voorgeschiedenis: Medicatie:
1984 Diabetes Mellitus type 2 Hypertensie AF, Dec Cordis Claudicatio Intermittens 2005: Amputatie dig 4+5 re voet 2005: CVA, hemibeeld, afasie; verpleeghuis 2006: Jicht Medicatie: Metformine 2 x 500 mg, Tolbutamide 2 x 500 mg, Metoprolol 1 x 50 mg, Enalapril 1 x 20 mg, Aldacton 1 x 25 mg, Amlodipine 1x 5 mg, Digoxine 1 x mg, Sintrom, Diclofenac 2 dd 50 mg z.n.

3 Casus Anamnese: Lichamelijk Onderzoek: Moe, misselijk, eet slecht
Sneller kortademig en dikke enkels Jeukende huid, branderige ogen Dikke grote teen waarvoor diclofenac Lichamelijk Onderzoek: Grauwe dame, RR 160/95, P 78 irr, AHF 24/min Hart: S1 S2, syst souffle 2/6, axillair Longen: Crepiteren bdzs Benen: Oedeem, huiderosies, dikke MTP 1 re

4 Casus; D.D. Cardiovasculair Infarct, Dec. Cordis
Endocrien Hyperglyc ontregeling Gastro-enterologisch Ulcus, Maligniteit Hematologisch Anemie, Lymfoom Renaal Nierinsufficientie Medicatie Bijwerkingen, toxiciteit

5 Casus Laboratorium X-thorax: ECG:
Hb 5.8, Ureum 33, Kreatinine 220, Glucose 8, Na 142, K 6.7, Bic 16, Calcium 1.9, Fosfaat 2.2, Albumine 30, Urinezuur 0.55, LDH 325, CRP < 7, Troponine < 0.1 Urine: Sed: gda, Na 60 mmol/l, Eiwit 1.5 g/l X-thorax: Fors hart en toegenomen vaattekening ECG: AF, 80x, LVH, vlak ST voorwand

6 Casus; Mevrouw D. C/ Chronische Nierinsufficientie, wrs HT / DM nefropathie Vrouw van 84 jr, 60 kg Kreatinine 220 umol/l Kr Klaring: ?

7 Casus, Mevrouw D. C/ Chronische Nierinsufficientie, wrs HT / DM nefropathie Vrouw van 84 jr, 60 kg Kreatinine 220 umol/l Kr Klaring: 15 ml/min (Cockcroft)

8 Relatie Kreatinine en GFR in populatie

9 Definitie Chronische Nierinsufficiëntie
Nierschade  3 maanden, met of zonder verminderde GFR, blijkend uit pathologische afwijkingen of kenmerken van nierschade zoals sedimentafwijkingen, radiologische of histopathologische afwijkingen GFR < 60 ML/min/1,73 m2  3 maanden met of zonder nierschade

10 Classificatie CRF Beschrijving GFR Prevalentie (aantal in Ned)
Beschrijving GFR Prevalentie (aantal in Ned) Actieplan verhoogd risico op chronische nierinsufficiëntie ≥90 screening 1 nierschade, normale GFR 5,8% diagnose en behandeling 2 nierschade, licht verlaagde GFR 60-89 3,0% progressiefactoren aanpakken 3 matig verlaagde GFR 30-59 4,3% ( ) complicaties behandelen 4 ernstig verlaagde GFR 15-29 0,2% (25.000) voorbereiding dialyse en tx 5 nierfalen <15 0,1% (12.500) nierfunctievervanging Ann.Intern.Med ;139:

11 Screening op CRF Risicofactoren oudere leeftijd overgewicht roken
nierziekten in de familie hypertensie diabetes mellitus atherosclerose auto-immuunziekten niersteenlijden, urineweg-infecties / -obstructie

12 Complicaties CRF Uremie Overvulling Metabool Hyperkaliemie Acidose
Jeuk, krab-laesies, moeheid, slechte eetlust, uremische gastritis Overvulling Oedeem, dyspnoe, crepiteren, Metabool Hyperkaliemie Acidose Hypocalciemie Hyperfosfatemie Hyperparathyreoidie Hypoalbuminemie Anemie Jicht

13 Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Kr Klaring GFR
Klachten Advies < 18 < 12 Geen Co 1 x / mnd Uremie Start Dialyse < 15 < 10

14

15 Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ?
Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

16 Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ?
Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

17 ESRD en Mortaliteit Sarnak MJ and Levey AS. Am J Kidney Disease 2000; 35(4) (suppl 1): S117-S131 Foley RN. Am J Kidney Diseease 1998; 32(S3): S112-S119

18 Overleving bij oudere dialysepatient
Munshi et a.l NDT 2001

19 Levensverwachting in jrn
. Bevolking UK ESRD M V M V 50 j 65 j 75 j Munshi et al NDT 2001

20 Overleving bij oudere dialysepatient
Winchester et al 2002 6-12 mnd overleving van PD pt in verpleeghuis was resp 53 en 29%. Anderson et al AJKD 1990

21 Relatieve Mortaliteit Dialysepopulatie WFG
Mortaliteit / jaar WFG Landelijk >75 j %

22 Doodsoorzaken ouderen in dialyse
Hart- en vaatziekten % Infecties % Stoppen dialyse % Maligniteit % COPD % Munshi et al NDT, Birmele et AL 2004

23 Oorzaken hoge mortaliteit / morbiditeit
Veel Co-morbiditeit (100 %) HVZ 50-70% (mede door CRF / Dialyse) HT 50% DM 20-40% Respiratoir 5-20% Neurogeen 5-20% Complicaties van Dialyse / CRF Overvulling / HT / ondervulling Infecties (incl peritonitis, catheters) Electrolytstoornis, hyperkaliemie Uremie Anemie Shunt- en catheterproblemen Leeftijd Ondervoeding Polyfarmacie Opnames: 33 dgn/j. Mushi et al, Mallick et al NDT 1999, Birmele NDT 2004

24 Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ?
Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

25 Behandeling nierziekte, complicaties CRF
Nierziekte meestal chronische en progressief Behandelbare oorzaak ? Alle complicaties behandelen betekent dialyse en veel medicatie

26 Behandelen complicaties CRF
Zoutbeperking (5 g), diuretica / ACE-i RR  130/85 mmHg ARB / Betablokker / calcium-entry blokker Erytropoëtine (aranesp, neorec.) Hb > 6,8 mmol/l ferrofumaraat/gradumet, vit.C Ferritine > 100 ug/l, Tr Sat >20% Fosfaatbeperking, sevelamer P <1,8 mmol/l, Ca mmol/l calciumcarbonaat, etalpha PTH pmol/l Calciumcarb, natriumbicarbonaat bic > 22 mmol/l Kaliumbeperking, Resonium K 3,5-5,5 mmol/l Eiwitbeperking Effect op uremie / acidose statine, acetylsalicylzuur, foliumzuur LDL-chol < 2,6 mmol/l

27 Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ?
Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

28 Care Behandeling overvulling Behandeling Uremie, hyperfosfatemie
Na beperking (70 mmol), diuretica Behandeling Uremie, hyperfosfatemie Eiwitbeperking, fosfaatbeperking Overige palliatieve zorg

29 Wel / niet (meer) dialyseren ?
Vergrijzende populatie Steeds meer ouderen in Dialyse (30% > 75 j in WFG) Geen leeftijds-grens Geen kostenaspect of capaciteitsprobleem Weinig harde exclusie-criteria Verbeterende techniek en overleving

30 Wel / niet (meer) dialyseren ?
Beoordeel mentale / cognitieve conditie (uremie) fysieke conditie / Karnofsky Co-morbiditeit / prognose QoL Informeer pt over Prognose / Overleving Care vs Cure Effect, meerwaarde, complicaties en belasting van dialysebehandeling (pre-dialyse traject)

31 Wel / niet (meer) dialyseren ?
Daarna beslissing i.o.m. pt en familie Informed Consent Autonomie Stoppen behandeling Meestal geen dialyse voor geriatrische en verpleeghuis patient Voorkom overvulling ! (Eiwitbeperking ivm uremie) (Let op nefrotoxische interventies) Uremische dood is mild Na stoppen dialyse overleving meestal 1-2 weken