Percutane Cholecystostomie Titel

Presentatie over: "Percutane Cholecystostomie Titel"— Transcript van de presentatie:

1 Percutane Cholecystostomie Titel
Percutane Cholecystostomie bij Acute Cholecystitis Zin en Onzin Grard Nieuwenhuijzen Chirurg Catharina Ziekenhuis Eindhoven

2 Percutane Cholecystostomie Techniek
Lokaal Anaesthesie Echogeleid evt CT geleid Transhepatisch Transperitoneaal Verwijderen na 3 weken

3 Percutane Cholecystostomie Historie
1979 Elyaderani & Gabriele Biliaire Obstructie 1982 Radder et al. Acute Cholecystitis

4 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie
Glenn et al. Ann Surg :56-59

5 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie
Mortality after Open Cholecystectomy Glenn et al. Ann Surg :56-59

6 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie
Kimura et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg :15-26

7 Percutane Cholecystostomie Beter dan Acute Cholecystectomie?
Hoofdvraag Is de Percutane Cholecystostomie (PC) Electieve Cholecystectomie beter dan de Acute Cholecystectomie (AC) Bij de ernstig zieke patiënt met Acute Cholecystitis Morbiditeit Mortaliteit

8 Percutane Cholecystostomie Evidence?
Samenvatting meeste studies: “Acute Cholecystectomy in critically ill patients has a high morbidity and mortality ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Percutaneous Cholecystostomy is a safe and feasible procedure”

9 Percutane Cholecystostomie Review HPB 2009
Winbladh et al. HPB :

10 Percutane Cholecystostomie Bespreking
Indicaties Succes percentage Morbiditeit en Mortaliteit Delayed Cholecystectomy M&M van Acute Cholecystectomie

11 Percutane Cholecystostomie Indicaties
Ouderen Critically Ill Seriously Ill Apache Score > 12 Tokyo Criteria Graad II/III Heterogene patiëntengroepen in studies

12 Percutane Cholecystostomie Indicaties Acute Cholecystitis: Tokyo Criteria
Hirota et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg :78-82

13 Percutane Cholecystostomie Acute Cholecystitis: Tokyo Criteria Flow Chart
Miura et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg :27-34

14 Percutane Cholecystostomie Apache II Score en Mortaliteit

15 Percutane Cholecystostomie Succes percentage
50 studies waarbij succespercentage werd beschreven 1693/1712 (98.9%) Succesvolle plaatsing

16 Percutane Cholecystostomie Succes percentage
Klinische Verbetering vrijwel steeds na uur Succesvolle Behandeling Overall 1498/1751 (85.6%) Calculeuze Cholecystitis 90.7% (A)Calculeuze Cholecystitis: 85.2% Duidelijke Diagnose: 89.2% Onduidelijke Diagnose: 71.7%

17 Percutane Cholecystostomie Morbiditeit
Dislocatie Catheter 98/1144 (8.57%) Andere Complicaties 104/1687 (6.24%) m.n. Pulmonaal

18 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit PC
Mortaliteit Geassocieerd met Plaatsing: 0.36% Overall Mortaliteit: 288/1861 (15.4%) Duidelijke Diagnose: 11.7% Onduidelijke Diagnose: 33.9%

19 Percutane Cholecystostomie Delayed Cholecystectomie na PC
Hoeveel patienten ondergaan een Cholecystectomie na PC? Ongepland na PC: 4.5% Electief na PC: 38.1% Totaal 42.6%

20 Percutane Cholecystostomie Wel of geen cholecystectomie na PC?
Periode 67 Percutane cholecystostomieën ASA III-IV patiënten Gemiddelde leeftijd 79 jaar 57 Overlevers 24 wel cholecystectomie (interval of spoed) 33 geen cholecystectomie Ha et al. Hepato-Gastroenterology :

21 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit en Recidief na PC en AC
Ha et al. Hepato-Gastroenterology :

22 Percutane Cholecystostomie Risicofactoren Recidief Cholecystitis na PC
Univariate Analysis of Variables associated with Recurrence of Acute Cholecystitis in Patients without Subsequent Cholecystectomy 1-year Recurrence 3-year recurrence P-value Age NS <70 50% ≥70 32% 46% Sex Male 19% Female 39% 54% Concomitant CBD Disease Yes 33% No Gallstone Number Multiple 26% 41% Single 100% Gallstone size 0.003 ≥ 1 cm 78% < 1 cm 12% 34% Ha et al. Hepato-Gastroenterology :

23 Percutane Cholecystostomie Mortaliteit PC vs AC Evidence?
12 prospectieve studies 41 Retrospectieve studies Geen gerandomiseerde studies PC vs AC! Alle studies wetenschappelijk bewijs graad C PC vs AC! N=1918

24 Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar In-Hospital en 30 dagen mortaliteit
Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar 21 recente studies (n=3466) In-Hospital en 30 dagen mortaliteit 4.5% Winbladh et al. HPB :

25 Percutane Cholecystostomie Totale Mortaliteit AC vs PC
PC Procedure Mortaliteit % Mortaliteit na PC 15.4% Mortaliteit Electieve Cholecystectomie na PC 0.96% Totale mortaliteit PC 16.7% Acute Cholecystectomie 4.5% Winbladh HPB (Oxford)

26 Percutane Cholecystostomie Totale Mortaliteit AC vs PC: Periode Effect
Totale mortaliteit PC + EC (<1996) 22.1% Totale mortaliteit PC + EC (>1996) 13.3% Totale mortaliteit na AC (<1996) 12% Totale mortaliteit na AC (>1996) 4% Winbladh HPB (Oxford)

27 Percutane Cholecystostomie PC vs AC: consecutive series
Finse Retrospectieve studie Acute Cholecystitis > 75 jr Periode A : m.n. AC (n=92) Periode B : m.n. PC (n=126) Mortaliteit Periode A: 8% Periode B: 6% Geen verschil opname duur Predictors Mortaliteit Pulmonaal, ondervoeding, vocht rond galblaas bij US, perforatie Mäkelä et al. Hepatogastroenterology :

28 Acute Cholecystostomie Early vs Delayed Cholecystectomy
Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4)

29 Acute Cholecystostomie Early vs Delayed Cholecystectomy
Acuut versus Uitgesteld (>6 weken) 5 trials n=451 Galwegletsel gelijk (OR 0.63 CI ) Conversiepercentage gelijk (OR 0.84 CI ) 17.5% van de uitgestelde groep moesten Acute Cholecystectomie ondergaan Opnameduur 4 dagen korter bij Acute Cholecystectomie Conclusie: Vroege Acute (laparoscopische) Cholecystectomie is veilig en leidt tot kortere opname duur Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4)

30 Percutane Cholecystostomie Conclusies
Veilige Procedure Cholecystectomie na PC > 40% Mortaliteit na PC ± EC hoger dan AC Hoger succespercentage bij zekere diagnose Géén Bewijs dat PC beter is dan AC! Mogelijk aanwijzingen dan AC beter is…..

31 Percutane Cholecystostomie Kanttekeningen
Patiëntengroepen niet goed gedefinieerd in studies Selectie bias in studies Leeftijd Zekerheid Diagnose (68% heeft geen galstenen) Comorbiditeit Risicoprofiel ASA;APACHE Zijn meestal erg zieke patiënten Hoge mortaliteit in studies reflecteert mogelijk meer de matige prognose van de patiëntengroepen op basis van onderliggende ernstige ziekte

32 Percutane Cholecystostomie Epicrise
Misschien is de Acute Cholecystectomie zo gek nog niet bij ouderen en ernstig zieke patiënten…… Maar bewijs is marginaal en we hebben behoefte aan data van gerandomiseerde trials met goede in- en exclusiecriteria