Urineweginfecties Straks alleen IV te behandelen ?

Presentatie over: "Urineweginfecties Straks alleen IV te behandelen ?"— Transcript van de presentatie:

1 Urineweginfecties Straks alleen IV te behandelen ?
Ylva Onderwater, huisarts Arjan Jansz, arts-microbioloog CZH Niek Arents, arts-microbioloog MMC OverEINDse dagen, 19 april 2012, Wenen

2 programma  inleiding  Quizzzzz  NHG standaard  casus  verdieping
 discussie 2

3  petje op, petje af  last man standing … 3

4 stelling 1 “Bij een zwangere vrouw met een UWI is amoxicilline de eerste keus.”  petje op = eens  petje af = oneens 4

5 stelling 2 “Norfloxacine / ciprofloxacine zijn de tweede keus als nitrofurantoïne niet aanslaat.”  petje op = eens  petje af = oneens 5

6 stelling 3 “Ik vraag altijd een kweek aan als de eerste kuur niet aanslaat.”  petje op = eens  petje af = oneens 6

7 stelling 4 “De afkorting BRMO staat voor:”
 petje op = Bijzonder Resistent Micro Organisme  petje af = Blijf Rationeel Met Ofloxacine 7

8 stelling 5 “Minder dan 5% van de huisartspatiënten met een UWI heeft een multi-resistente bacterie.”  petje op = eens  petje af = oneens 8

9 stelling 6 “Een UWI door multi-resistente bacteriën moet in het ziekenhuis behandeld worden.”  petje op = eens  petje af = oneens 9

10 stelling 7 “De therapieduur van een UWI met een multi-resistente bacterie is evenlang als een infectie met een gevoelige bacterie.”  petje op = eens  petje af = oneens 10

11 stelling 8 “UWI’s met multi-resistente bacteriën kunnen toch nog behandeld worden met hogere doseringen antibiotica.”  petje op = eens  petje af = oneens 11

12 inleiding  Urineweginfecties (UWI) in de huisartspraktijk:
… meest voorkomende infecties … 31% van alle MB huisartsaanvragen is urine … incidentie van epsioden / 1000 Pxjaar … 90% vrouw NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 12

13 anamnese UWI = klachten + bacteriurie  pijnlijke of branderige mictie
 toegenomen mictiefrequentie  loze aandrang  hematurie  pijn in rug of onderbuik  veranderde vaginale afscheiding  teken van weefselinvasie* NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 13

14 weefselinvasie Tekenen van weefselinvasie  hoge koorts
 koude rillingen  misselijkheid  flank pijn  perineum pijn NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 14

15 (on)gecompliceerd ongecompliceerd gecompliceerd  weefselinvasie
 cystitis bij een verder gezonde, niet zwangere vrouw gecompliceerd  weefselinvasie  risicogroepen1 1mannen, zwangeren, kinderen en patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, een verminderde weerstand of een verblijfskatheter NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 15

16 casus 1  Vrouw, 43 jaar, aanhoudende klachten na nitrofurantoïne en trimethoprim. Last van dysurie, frequente mictie en subfebriele temperatuur.  DD  gecompliceerde UWI  urine  nitriet++ leuko’s ++ ery’s ++  beleid  urinekweek + amoxicilline-clav 16

17 vervolg casus 1  Gram en kweek resultaat leukocyten ++++
> 105 E. coli 17

18 resistentiepatroon antibioticum resistentie penicilline X amoxicilline
amoxicilline-clav ESBL P trimethoprim co-trimoxazol nitrofurantoïne S ciprofloxacine fosfomycine 18

19 is dit normaal ?  wat is de beste diagnostische methode ?
 is dit resistentiepatroon normaal ? 19

20 diagnostisch algoritme ?
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 20

21 diagnostische mogelijkheden
 nitriettest  sediment  dipslide  kweek met resistentiepatroon 21

22 nitriet  nitriet pas detecteerbaar nadat bacteriën 4 uur in de blaas hebben gezeten (ochtendurine !)  Pseudomonas spp. en Gram positieven maken geen nitriet ! (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., en Enterococcus spp.) CAVE > afwezigheid van nitriet sluit een UWI niet uit ! 22

23 sediment  bewerkelijk  (na)scholing vereist 23

24 dipslide  (na)scholing vereist  18-24 uur incubatie noodzakelijk
 interpretatie blijft moelijk 24

25 dipslide groei > 105 = UWI ! groei > 4 soorten =
contaminatie, geen UWI ! 25

26 betrouwbaarheid test sensitiviteit specificiteit nitriet 53% 88%
sediment 47% 81% dipslide 73% 90% kweek 100% 26

27 NHG (ongecompliceerd)
NHG standaard antibioticum keuze NHG (ongecompliceerd) nitrofurantoïne 1 2 dd 100 mg 5 dgn trimethoprim 2 1 dd 300 mg 3 dgn fosfomycine 3 1 x 3 g antibioticum keuze NHG (gecompliceerd) amoxicilline-clav 1 3 dd 625 mg 10 dgn co-trimoxazol 2 2 dd 960 mg 10 dgn ciprofloxacin 2 dd 500 mg 10 dgn NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 27

28 OverEINDse regio ? ? 28

29 data  database PAMM mei 2002 - dec 2011  "PAMM regio"
 aanvrager = huisarts  urine monsters 29

30 epidemiologie 84% 91,7% 30

31 nitrofurantoïne getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella
Proteus mirabilis 0% 95% 37% 31% 93% 31

32 nitrofurantoïne empirisch
32

33 trimethoprim getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella
Proteus mirabilis 61% 64% 32% 0% 33

34 trimethoprim empirisch
34

35 fosfomycine getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella
Proteus mirabilis 33% 35% 0% 30% 35

36 fosfomycine empirisch
36

37 amoxicilline getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella
Proteus mirabilis 92% 95% 0% 77% 93% 37

38 amoxicilline empirisch
38

39 samenvatting empirisch
antibioticum totaal % adequaat nitrofurantoïne 88 % trimethoprim 52 % fosfomycine 96 % amoxicilline 58 % amoxicilline-clavulaanzuur 95 % co-trimoxazol 60 % (ESCO/KLsp/PROT 71%) ciprofloxacin 68 % (ESCO/KLsp/PROT 93%) 39

40 "De ene urine is de andere niet" PAMM urines ≠ "primaire" urines
CAVE ! "De ene urine is de andere niet" PAMM urines ≠ "primaire" urines 40

41 Coeveringstudie  primaire urines HAP  nitriet test  sediment
 displside (Uricult)  chromogene agar LAB  flowcytometrie  MALDI-TOF  Gram + kweek (GS) + resistentie patroon 41

42 Wat is een Superbug ? resistent & virulent 42

43 Hoe wordt een bacterie resistent?
ondoordringbaar eruit pompen doelwit veranderen AB afbreken met enzym 43

44 “Huis tuin en keuken-type”
antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli 44

45 “1e lijns-type” E. coli beta- Lactamase gen antibioticum resistentie
trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol amoxicilline R amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli beta- Lactamase gen 45

46 “2e lijns-type” E. coli Extended Spectrum beta- Lactamase gen
antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol R amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli Extended Spectrum beta- Lactamase gen 46

47 “Universitaire type” E. coli
antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol R amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli Metallo beta- Lactamase 47

48 landelijk 48

49 landelijk 49

50 PAMM regio 50

51 het gevaar van ESBL  resistentie op een plasmide: buiten het chromosomaal DNA  uitwisselen genetische informatie tussen bacteriën onderling (geen replicatie nodig). Ook tussen verschillende soorten epidemie van plasmide 51

52 drie artsen-micro. in Maasstad
voor tuchtrechter 52

53 overdracht genetisch materiaal
53

54 risicofactoren infectie met ESBL
 eerdere infectie met ESBL  dragerschap (darm, urinewegen)  kamer of afdeling delen met een ESBL positief medepatient  eerder antibiotica gebruik  langdurige ziekenhuisopname (mn IC)  chronische ziekte 54

55 alternatieven  goede uwi diagnostiek
 vaginale gist infectie uitsluiten  ruime diurese  aanzuren urines  blaasspoelingen ?  fosfomycine 2005  ceftibuten (Cedax®)  ogv antibiogram (bv ceftriaxon i.m.) 55

56 toetsvragen 72% 76% 41%  Urineweginfecties met multi-resistente bacteriën komen <5% voor in gekweekte huisartsurines  Het NHG beleid kan nog steeds worden toegepast voor de behandeling van urineweginfecties in onze regio.  Urineweginfecties met multi-resistente bacteriën moeten vaak in het ziekenhuis worden behandeld. 56

57 toetsvragen  Multi-resistente Gram negatieve staven verspreiden zich via de lucht.  De therapieduur van urineweginfecties met multi-resistente Gram negatieve staven is even lang als infecties met gevoelige Gram negatieve staven.  Met hogere doseringen kunnen de meeste urineweginfecties met multi-resistente Gram negatieve staven toch nog worden behandeld. 17% 36% 46% 56

58 take home messages  negatieve nitriet test sluit UWI niet uit
 resistentiepatronen krijgen een steeds grotere invloed op het beleid  kweken na falen eerste behandeling ? 56