Vulvovaginale infecties

Presentatie over: "Vulvovaginale infecties"— Transcript van de presentatie:

1 Vulvovaginale infecties
N. Roggen 02/03/2013

2 Inhoud Vulvaire en genitale huidinfecties: Vaginale infecties: PID
Mollusca contagiosa Condylomata Bartholinitis Herpes genitalis Vaginale infecties: Candida Trichomonas Bacteriële vaginose PID

3 1. Vulvaire en genitale huidinfecties
Mollusca contagiosa Pokkenvirus Kleine, harde, navelvormige papula Vnl kinderen Bij volwassenen als SOA te beschouwen Klinische diagnose, evt curettage letsel Behandeling: curettage na Emla vloeibare N trichloorazijnzuur Als SOA te beschouwen maar niet seksuele overdracht is mogelijk

4 1. Vulvaire en genitale huidinfecties
Condylomata accuminata Epidermoïde letsels HPV als SOA Incubatie tot 8m Kliniek als diagnose MAAR cave! Bescherming deels door condoom Risico pt: AIDS, CS, roken Colpo-/uretro-/anuscopie Behandeling: destructief VS medisch Epidermoide letsel van onderste genitaal kanaal Biopsie als geen respons op standaard R/ of gepigmenteerd,ulcererend of verhard letsel Colpo/uretro/anuscopie bij vermoeden interne letsels Behandeling: destructief: cryo, laser, resectie medisch: Imiquimod = Aldara 6g 3x/w 1-3m Podofyllotoxine = Wartec 3d/w 2x/d 4w

5 1. Vulvaire en genitale huidinfecties
Bartholinitis Thv vestibulum infectie kanaal  obstructie  pus Vnl E.Coli en anaëroben Kliniek: rood, zwelling, moeilijk zitten Cave carcinoma ; APO als >40j Behandeling: antibiotica marsupialisatie > incisie resectie klier Meest voorkomende bacteriële infectie van de vulva Infecti evan het kanaal dat het slijmige vocht van de klier transporteert, obstructie Cave carcinoma: APO cystewand nemen als > 40j Abx: Augmentin 500mg QDS en doxy 100mg OD ofloxacine indien allergisch + flagyl Incisie geeft onmiddellijke verlichting maar geeft meer recidieven abcessen; dus beter marsupialisatie of verwijderen klier maar dit geeft meer postop complicaties zoals bloeding en infectie Eens incisie AB niet echt meer nodig maar toch wel vaak gegeven

6 1. Vulvaire en genitale huidinfecties
Herpes genitalis DNA virus HSV 1-2 = SOA Primo VS secundo infectie Kliniek Kweek/PCR: 15-30% HSV1 Behandeling: systemisch! primair: aciclovir 200mg 5x/d 5-10d of 400mg 3x/d secundair: aciclovir 200mg 5x/d 5d of 800mg 2x/d algemeen: BS, analgesie, antiseptisch 1. Te beschouwen als SOA 2. levenslang besmet 3. Rode en oedemateuze huid Groepen pijnlijke vesikels Vesikels drogen uit; korstjes Kleurloze vaginale afscheiding 15% surinfectie Candida evt prodromen Prodromen = jeuk en pijn  dan ook al besmettelijk! Afscheiding = necrotische vaginaal en baarmoederhalsslijmvlies Anamnestisch: pijn, dysurie, malaise, koorts, lymfadenopathie 4. HSV 1 minder recidieven dan HSV2 5. Asymptomatische partner niet noodzakelijk te behandelen Niet topisch wel PO! alternatief voor aciclovir : primo famciclovir 250mg 3x/d valaciclovir 1g 2x/d secundo famciclovir 125mg 2x/d valaciclovir 1g 1x/d of 500mg 2x/d

7 1-3 = 3x primo infectie bovenaan
4 = Secundaire infectie kan vaak heel mild zijn en diagnose dus heel moeilijk 5 = vaak speculumonderzoek niet mogelijk; daardoor herpetische cervicitis vaak gemist 6 = mannen ook niet altijd gespaard!

8 2. Vaginale infecties Candida 85% candida albicans
Anamnese: jeuk + witte brokkelige fluor dyspareunie, mictalgie, irritatie, branderigheid Recidiverend: denk aan DM en immunodefficiëntie Kliniek: erytheem vulva/vagina witte dikke brokkelige fluor Partner: transiënte postcoïtale jeuk + rode puistjes glans penis Behandeling: lokaal azole 5-7d Fluconazole 150mg éénmalig C.glabrata; beter itraconazole/boorzuur 85% candida albicans maar ook Candida glabrata Recidiverend: lokaal azole 7-14d fluconazole d onderhoud: 6m Fluconazole 1x/w Microscopie: sporen, hyphae Candida = fungus = eencellige, vermenigvuldigd door vergroten (blastoconidia) en dan afsplitsen Miconazole = gynodaktarin Fluconazole = difflucan Itraconazole = sporanox Boorzuur: 600mg in ovules ged 14d

9 2. Vaginale infecties Trichomonas
Trichomonas vaginalis = protozoön met zweepdraad Prevalentie < 5% Recidief < herinfectie Anamnese: groene schuimige fluor irritatie, dysurie, dyspareunie, PCB, jeuk partner evt NGU Kliniek: Fluor, erytheem, oedeem, fissuren, ‘aardbei’cervix Behandeling: altijd + partners! screen naar andere SOA systemisch Flagyl 500mg 2x/d 7d of 2g eenmalig Recidiverend: behandeling herhalen of 2g eenmaal daags gedurende 3-5d Prevalentie voor jaren 80 veel hoger, nu slechts 5% Aardbei cervix = rode vlekken op erythemateus exocervicaal slijmvlies NGU = non gonococcen urethritis Meeste recidieven zijn ondergeschikt aaan herinfectie: partner kan parasiet 24u dragen Geen lokale R/ want parasiet infecteert urethra en peri-urethrale klieren  genezingspercentage <50% bij topische R/ Coïtusverbod tot behandeling voltooid

10 2. Vaginale infecties Bacteriële vaginose ≠ infectie ≠ SOA
= verstoring bacteriële evenwicht; minder lactobacillen, meer anaëroben Anamnese: witgrijze fluor visachtige geur vnl na coïtus of menses ! >50% asymptomatisch Kliniek: fluor + roze vaginawand Microscopie: Clue cells Behandeling: enkel indien symptomatisch in ZS bij VG PMK, zwart ras en <50kg acute episode: Flagyl PO/PV of Clindamycine recidief: zelfde R/ + repeat na menses 5d bij ZS: zelfde R/crème of ovules Anaerobe kiemen: gardnerella vaginalis en genitale mycoplasmata Roze vaginawand, lijkt niet ontstoken Flagyl: 500mg 2x/d gedurende 5-7d PO of ovules 500mg 5-7d Clinda crème 5-7d Alternatief: Flagyl 2g oraal eenmalig Clinda 300mg 2x/d ged 7d

11 3. PID Definitie: acuut, opstijgend, SOA/iatrogeen
Risicofactoren: aantal partners, VG PID, 15-25j, ras, AC Pathogenese: nl flora VS Chlamydia/Gonococ Symptomen: buikpijn, dyspareunie, koorts, fluor, PCB-IMB Diagnose: KO, koorts, labo (CRP/WBC, culturen, βHCG, serologie) TVE (vrij vocht, pyosalpinx, abcedatie), LSK DD Gastro-intestinaal, Renaal, Gynaecologisch 1.Definitie SOA = community acquired, intiated bij sexually transmitted agent Iatrogeen (IUCD, AAP, HSG) 2. Risicofactoren: Multipele partners  4-20x hoger risico Contraceptiemethode Condoom als bescherming en IUCD tot 3w na plaatsing Symptomen bij partner (urethritis, dysurie) Leeftijd: meest 15-25j, prevalentie Chlamydia ong 10% in deze lft groep (zz >35j) VG PID Condoom: 50% minder PID’s IUCD verwijderen? 3. pathogenese: Nl vaginale flora = verzameling potentiële pathogenen Oa Enterobacteriaceae (Klebsiella, E.coli, Proteus) + anaeroben in kleine getalen en oiv hormonale veranderingen (ZS, E), contraceptivum, seksuele activ, … ≠ bacteriële vaginosis  geen inflammatoire respons: meer frequent bij vrouwen met PID maar niet als oorzaak Endocervicaal kanaal als barrière: bij verstoring mogelijke opstijgende infectie  vaker 7d postmenstrueel Gekende pathogenen: Chlamydia > Gonococcus; Chlamydia en Gonococcus in ong 1/3 verantwoordelijk voor de PID; bij kolonisatie zal ongeveer bij 15% een PID ontstaan (cfr ong 50% van Chlamydia pos wissers: cervix is normaal bij KO) Meerderheid pathogeen niet gekend 4. Symptomen: STERK VERMOEDEN BIJ Opstootpijn/slingerpijn bij pte met abdopijn + een/meerdere van volgende criteria: - Koorts >38,3°C Abnl vag verlies WBC op microscopie Gestegen CRP BEVESTIGDE DIAGNOSE BIJ : endometritis histologisch cultuur gonorree/chlamydia pos LSK salpingitis Cultuur pathogeen Purulent peritoneaal vocht zonder andere oorzaak Onderbuikpijn; erger tijdens coïtus, ontstaan na menses, bilateraal, zelden meer dan 2w 1/3 abnl bloedverlies Niet sens of spec: leucorree, urethritis, proctitis, koorts, rillingen kunnen geassocieerd zijn maar niet sens of spec Zelden tijdens ZS maar kan <12w vooraleer decidua en mucusplug uterus afsluiten Koorts: 1/2 6. Diagnose: Abd diffuus tender vnl in fossae, rebound ! RUQ gevoelig: perihepatitis; Fitz-Hugh Curtis syndroom bij ong 10% = inf leverkapsel en peritoneum RUQ zonder aantasting parenchym  plots pijn RUQ, pleurale component, gerefereerde pijn re schouder (AST/ALT nl bij 50%) Subklin PID mogelijk; cfr subfertiliteit met tubaire infertiliteit door VG PID zonder duidelijke anamnestische VG Microscopie: WBC heel sensitief Actinomyocisus bij IUCD; vaak kolonisatie, IUCD te verwijderen als 2x op swab binnen de 12maanden of als IUCD al meer dan 4j in situ Verschillende tests maar niet echt specifiek  vaak lage drempel voor empirische AB HCG: sluit EUG uit Obv klinische diagnose

12 3. PID Behandeling Lage drempel tot AB + brede cover
↑ resistentie gonococ tegen fluoroquinolones Ambulant Rocephine (eenmalig IM 1g) + Tavanic (500mg OD) of Avelox (400mg OD) + Flagyl (500mg BD) Hospitalisatie Rocephine (eenmalig IM 1g) + Augmentin (1g QDS) + Tavanic (500mg OD) OF + Tavanic (750mg OD) + Flagyl (500mg TDS) Altijd Flagyl indien abces Partner: Rocephine IM + doxy (100mg BD) + Azithromycine (1x1g ) Moeten anaeroben behandeld worden?? Geeft veel nausea en daardoor minder therapietrouw, misschien beter enkel de ernstige gehospitaliseerde ptn INPATIENT Cefalosporine IV + doxy PO (14d) ( Clinda (900mgx3) + gentamicine ) Als abces  Clinda PO 450mg/6u OF Flagyl 500mg/8u OUTPATIENT 3e generatie cefalosporine (Rocephine IM 250mg eenmalig) + doxy Associeer Metronidazole indien trichomonas positief of recente instrumentatie uterus Penicilline allergie: - Clinda + genta Toch cephalosporine; cave kruisreactie Als Gonorree niet waarschijnlijk: Tavanic + Flagyl Duur van therapie: 14d Zie patiënte terug na 48-72u  als niet beter  hospitaliseren, parenterale R/, verdere diagnostiek Serologie prikken! Partner behandelen: cover Chlamydia en gonorree: Rocephine eenmalig 250mg IM + doxy 7d/azithro 1g eenmalig (incubatie dus R/ als tot 60d voor de PID seksueel contact gehad) Verwekker Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Dagdosis ceftriaxone 1g éénmalig plus moxifloxacine 1 X 400 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O. plus ornidazol 2 X 500 mg P.O. Opmerking Zo abces: steeds plus ornidazol 2 X 500 mg P.O. Vermoedelijke duur behandeling dagen. 2.2. Salpingitis en pelvic inflammatory disease, hospitalisatie Verwekker Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Dagdosis ceftriaxone 1g éénmalig plus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. plus levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of gentamicine I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V. Opmerking Overweeg nabehandeling voor chlamydia indien geen fluorochinolone. 3. Endometritis postpartum Verwekker Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën Dagdosis amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O.

13 Vragen? Bedankt voor uw aandacht!