Is er leven na de EHBO? Suïcidaliteit en toekomstperspectief

Presentatie over: "Is er leven na de EHBO? Suïcidaliteit en toekomstperspectief"— Transcript van de presentatie:

1 Is er leven na de EHBO? Suïcidaliteit en toekomstperspectief
Wessel van Beek

2 “Ik sloot een pact met mijn toekomstige Zelf..”
Mijn verhaal vandaag en de behandeling die we hebben ontwikkeld is gebaseerd op allerlei prachtig onderzoek, maar is misschien het best nog verwoord door de Oostenrijkse Natascha Kampusch, die in het interview na haar ontsnapping de prachtige woorden sprak ‘Ik sloot een pact met mijn toekomstige Zelf’. Dat is wat we hopen te bereiken in de hulp aan suïcidale patiënten, een gezamenlijk pact om de toekomstige Zelf een kans te geven. Natascha Kampusch Oostenrijks slachtoffer ontvoering

3 Automutilatie & suïcide pogingen op de SEH
mensen per jaar 2/3 is vrouw ¾ na vergiftiging 9.900 opgenomen in ziekenhuis grote stijging afgelopen jaren directe medische kosten: €2400,-/€ 36 miljoen verkeersongeval: €2100,- Maar eerst wat cijfers om het probleem te schetsen. In Nederland wordt in de registratie nauwelijks onderscheid gemaakt tussen suïcidaliteit en zelfbeschadiging. Dat zijn deels overlappende groepen, maar zeker niet dezelfde. Ongeveer mensen die u of tenminste uw SEH onder ogen krijgt na zelfgeïnitieerd beschadigend gedrag. Waarvan het een deel van deze mensen niks kan schelen of ze nog wakker worden. bron: Consument en Veiligheid, Letsel informatie systeem

4 Dit is meneer Jansen Meneer Jansen is waarschijnlijk een man van weinig woorden. Steeds minder woorden, nu hij vereenzaamd, verwaarloosd en verslaafd raakt. Hij is zijn regelmaat kwijt, zijn werk. Voor veel mannen daarmee een belangrijk deel van hun identiteit. De aardige zusters en dokters vertellen hem dat hij zich de komende weken of maanden extra in te gaan zetten om weer te worden zoals het was. Toen hij met 15 blikjes bier op over de snelweg raasde en het hem allemaal niet meer uitmaakte waar hij tegenaan zou knallen. Als hij goed zijn best doet tenminste..

5 Risico dhr Jansen niet braken niet gevonden andere reactie lijf pech..
werkeloosheid isolement neuroticisme man > 45 somber lager opgeleid grote stad? verlies beschermende factoren langer bestaande risicofactoren oefening (gedachten/fysiek) wegvallen remmingen In dit schema staan enkele belangrijke risicofactoren onderverdeeld onder zes belangrijke noemers: langer bestaande factoren en het verlies aan die factoren die iemand beschermen tegen suïcide en actuele stressoren. Factoren die maken dat het nú gebeurde en niet vorige maand. Daarnaast blijkt het overgrote deel van de suïcidanten in gedachten, maar heel vaak ook in de praktijk, te hebben geoefend. Ze hebben die pot pillen al honderd keer leeggegeten voordat ze het deden, ze zijn al tien keer langs de treinbaan gelopen voordat ze er voor gesprongen zijn. Een andere factor is het wegvallen van remmingen. Suïcidepogingen zijn géén impulsieve daad, in tegenstelling wat wel wordt beweerd. Niemand bedenkt de ene minuut dat je voor de trein kunt springen om dat vervolgens ook te doen. Wel zijn er factoren die de drempels verlagen om gehoor te geven aan een langer bestaande impuls, zoals alcohol en bij meneer Jansen bijvoorbeeld de pijnmedicatie. Of de sterke opwinding die een rem van het verstanden vermindert. De laatste factor is die van pech. Veel pogingen hadden ook niet kunnen leiden tot overlijden, als die vriendin gewoon op tijd was gekomen, of de suïcidant gewoon was gaan braken zoals de poging de vorige keer. Waarschijnlijk is deze factor van groter belang van mensen die ambivalent een poging doen en het minder goed voorbereiden. In mijn eigen praktijk heb ik een aantal mensen gesproken die heel erg geschrokken waren van het feit dat ze daadwerkelijk dood hadden kunnen gaan. Mensen blijken slecht in staat de lethaliteit van hun poging juist te beoordelen. actuele stressoren hopeloosheid depressie verwaarlozing per.stoornis? drugsafhankelijk? alcoholmisbruik pijnmedicatie arousal, agitatie vernauwing denken lichamelijke beperking conflict ziekenhuis vooruitzichten (WIA)

6 Kwetsbaarheidsfactoren ideaties (Nemesis 2007) N=5618, n=222, laatste 2 mnd.
negatieve gebeurtenissen 37% traumatische ervaringen 13% hoog neuroticisme 31% psychiatrisch verleden ouder lage sociale steun 23% psychische stoornis 16% enigerlei lichamelijke aandoening 40% eerdere suïcidegedachten 12% pogingen 3% Ter illustratie enkele getallen, in dit geval uit de Nemesis studie naar suïcidaliteit onder de Nederlandse bevolking. Hier een aantal van de belangrijke risicofactoren, waarbij lichamelijke aandoeningen dus sterkt gelieerd blijken aan het hebben van de gedachten dat het allemaal niet meer hoeft. Meneer Jansen loopt dus een hoog risico, maar er lopen of liggen waarschijnlijk veel meer meneer Jansens in uw ziekenhuis, die geen pogingen gaan doen. De meeste meneer Jansens plegen namelijk geen zelfmoord, hoe moeilijk de omstandigheden ook worden. Maar deze misschien wel…

7 Stervensrisico’s totaal 1:1 hart/vaatziekte 1:5 kanker 1:7
hartaanval 1:24 ongeval 1:84 suïcide 1:119 Hoeveel van die mensen een poging gaan doen weten we niet. Wel weten we dat de kans dat u doodgaat ongeveer 1 op 1 is. De kans dat dat door kanker zal zijn is 1 op 7 en suïcide 1 op 119. Ik begreep dat er 119 mensen in deze zaal kunnen. De kans dat het een vrouwelijke of een oudere mannelijke psychiater zal zijn is overigens groter dan dat ik als psycholoog het zal zijn. De psychiaters onder u lopen een relatief hoger risico.

8 Risicotaxatie gestructureerd/vragenlijsten semi gestructureerd
zelfrapportage SSI, SIS, RfL BDI (vraag 9) doe maar niet, ga praten met uw patiënt semi gestructureerd SSI scale for suicide ideation – Beck interview Kerkhof en Van Heeringen Om met deze mensen verder te kunnen is het nodig een inschatting te maken van het actuele suïciderisico. Daar zijn allerlei vragenlijsten voor bedacht, die leuk zijn voor onderzoekers, maar voor u als clinicus maar in het laadje moet blijven. Wat suïcidale mensen nodig hebben is dat er iemand ze serieus neemt in datgene wat zo prominent in hun hoofd zit, namelijk het idee dat het allemaal niet meer hoeft. Hoe erg niet meer hoeft? En hoe snel niet meer hoeft? Om het gesprek daarover aan te gaan zijn er interview methoden ontwikkeld, bv die van Beck en die van de Vlaams Nederlandse hoogleraren Van Heeringen en Kerkhof. De strekking achter deze methoden is helder: ga met deze mensen praten, zonder meteen te beoordelen. Zodat ze u voldoende vertellen om vervolgens te kunnen beoordelen.

9 Enkele vragen Hoe ziet uw leven er over een jaar uit? Kunt u zich voorstellen dat het minder erg gaat worden? Is zelfmoord een probleem, of de oplossing? De oplossing waarvoor? Heeft u haast? Moet het vandaag al? Waarom moet het per sé zo snel? Deze vragen staan niet specifiek in deze interviews, maar kunnen u aanvullend aanwijzing geven hoe ernstig de suïcidaliteit is en wat de suïcidaliteit betekent in uw relatie met deze patiënt. Suïcidale mensen voorspellen herhaling van hetzelfde, eindeloos en ondraaglijk. Morgen en over een week zal het nog net zo ondraaglijk zijn als nu. ‘Na regen komt zonneschijn’ doet het niet zo best bij deze groep, omdat ze zich geen beeld kunnen vormen van een positieve toekomst. Suïcidaliteit activeert herinneringen en stemmingen die leiden tot hopeloos makende voorspellingen. Dus de taxatie gaat ook over hoe hopeloosmakend en hebben we tot volgende week, of heeft u haast en moeten we vandaag nog iets bedenken?

10 ondraaglijk + onveranderbaar = onleefbaar
Daarom, de wijze les van vandaag. Gelukkig kan hij in drie woorden, dat blijkt reclametechnisch ook het beste. Zoals Nike zegt ‘Just do it’. Of niet dus eigenlijk. Een ondraaglijk leven met de subjectieve interpretatie, die vast te begrijpen valt als je met iemand gaat praten, dat je er niks aan kunt doen, leidt tot een onleefbaar hier-en-nu. Daarom geachte aanwezigen, de suïcidaliteit verdwijnt niet als de overdosis paracetamol met de fles wijn uitgewerkt zijn. De suïcidaliteit blijft nog lang, heel lang, in het systeem van uw patiënt. En misschien gaat het, net zoals professor Kerkhof het vergelijkt met een herpes virus, wel nooit meer echt weg.

11 Ze doen het toch wel? We winnen TIJD om:
behandeling te beginnen/intensiveren isolement te gaan doorbreken machteloosheid te verminderen actuele stress te verminderen het impulsieve moment te overleven Gelukkig weet u dat de de titel van deze slide onjuist is. Dat zeggen de cijfers ook, er zijn veel meer pogingen dan mensen die zich uiteindelijk suïcideren en er zijn nog veel meer mensen die met de gedachten aan zelfdoding worstelen. We hebben dus veel te winnen in dat proces. En één van de concrete zaken die we winnen is tijd. En tijd kan ons en meneer Jansen helpen op een aantal zaken op orde te krijgen. Een antidepressivum, een rustgevend middel, schuldsanering. Behandeling voor zijn alcoholprobleem. Met hem nadenken over hoe zijn leven weer betekenis zou kunnen krijgen. En, bijna triviaal, het overleven van het moment. Om die zelfde reden kan opname en zelfs een IBS zinvol zijn.Tijd winnen, waarin we wel van alles moeten doen.

12 Protocollen Verweij (2006): weinig ziekenhuizen goed voorbereid
Huisman & Kerkhof (2008): geldt ook voor GGZ instellingen gevaar: emotioneel/situationeel reageren Hulpverleners, zowel binnen als buiten de GGZ, worden nauwelijks geleid door vooraf bepaald beleid. Het ontbreek aan algemeen geldende, op consensus gebaseerd beleid, bijvoorbeeld richtlijnen. De discussie over het belang van richtlijnen gaat te ver voor hier, maar zeker bij een zo emotioneel onderwerp als suïcidaliteit is het zinvol je te kunnen baseren op eerder bepaald beleid.

13 Garantie tot aan de deur…
ongewenste vreemdeling eigen schuld of tenminste verantwoordelijkheid ligt naast patiënten met een echte ziekte professioneel & persoonlijk bedreigend machteloos (makend) en zonder hulpvraag oplossing: ONTSLAG! en wel z.s.m. Suïcidale mensen zijn waarschijnlijk ongewenste vreemdelingen voor niet psychiatrisch geschoolde medewerkers in het ziekenhuis. Ze spoelen aan op de SEH omdat ze zichzelf wat aandoen. En dat gaat dan ook nog eens 2400 euro kosten. Waarbij die verpleegkundige of die internist ook nog eens professioneel en persoonlijk het risico loopt hier “iets aan over te houden”. En dat nog eens bij mensen die op z’n best ambivalent zijn over wat de hulpverleners voor ze doen. En ze laten ons voelen dat het eigenlijk verrekte weinig is wat we kunnen doen. Wat we wel kunnen doen is ze ontslaan, zo snel mogelijk. Hulde aan u, als medewerkers van de consultatieve dienst, want aan u de schone taak dát te voorkomen.

14 Bemoeizorg Onze neiging er van weg te bewegen
Gelukkig, volgende dag.. het is over Hoe krijgen we dhr Jansen in zorg, in plaats van er uit? als we weten dat >90% psychiatrische problemen heeft (en 1/3 suïcides in psychiatrie) Suïcidaliteit werkt om verschillende redenen aversief. We willen dat het weg is om het over de echte problemen te kunnen hebben. Het is persoonlijk en professioneel bedreigend. We kunnen het alleen maar fout doen. Dat maakt dat wanneer het suïcidale moment weg is, dat wil zeggen dat de neiging te handelen naar de gedachten, is verminderd. En meneer Jansen wil niks, weet niet hoe het verder moet en wil zo snel mogelijk weg. Dat is nou juist zijn probleem. Dus we zijn blij met de volgende dag. Grote tovertruuk, suìcidaliteit is verdwenen na een nacht in een gammel bed in een gesticht of zelfs een matras in de separeer. Zult u beloven.. ja ik beloof. Dan kunt u weer gaan. Gelukkig loopt het niet zo, maar soms wel een beetje. Onze belangen zijn niet om meneer Jansen in zorg te krijgen. Te motiveren, lastig te vallen, aan zijn kop te zeuren, met iets wat hij niet wil en waar wij werk voor moeten doen. De suïcidaliteit is verdwenen dus is meneer Jansen weer een autonoom en weldenkend wezen. [..] Willen we graag denken.

15 Advocaat van het toekomstige Zelf
Verbinden aan behandeling afspraken opdringen (pre)Motivatie: ambivalenties versterken doodgaan kan altijd nog Erken het lijden, niet veroordelend alle zo beperkte belevingen zijn waar Er zou een toekomst kunnen zijn.. Bij de behandeling, die er zou kunnen volgen, inclusief het zware traject van meneer Jansen motiveren en een sprankeltje hoop bieden, hebben we Natasja Kampusch weer nodig. Een pact met meneer Jansen’s toekomstige Zelf. Dat betekent dat we aansluting moeten maken bij de belevingswereld van meneer Jansen. Alle ellendige gevoelens die hij weg drinkt en alle suïcidebevorderende cognities die hem in beslag houden. Meneer Jansen heeft per definitie gelijk in zijn beleving van zijn hier en nu. Ook al zal het hier en daar een beetje uit evenwicht zijn, een beetje dichotoom en een tikje negatief en pessimistisch. Maar het beeld wat meneer Jansen van de toekomst heeft klopt niet. Want die voor hem zo onaantrekkelijke toekomst bestaat helemaal nog niet. Die bestaat alleen in zijn hoofd en daar kunnen we met meneer Jansen nog aan sleutelen. Behandeling zou er over moeten gaan dat meneer Jansen merkt dat hij tenminste een deel van zijn toekomst zelf kan bepalen. En we het kunnen hebben over die keuzes.

16 Ingrediënten behandeling
(behandeling psychiatrische stoornissen) toekomstgericht verminderen isolement hulp bij problemen oplossen alertheid op suïcidale reflexen behandeling middelenmisbruik (alcohol) Dat heeft een aantal praktische implicaties, die we ook kunnen staven met onderzoeksbevindingen. Goede behandeling van de psychiatrie. Hoop maken, positieve toekomst bedenken. De eenzaamheid doorbreken en helpen praktische problemen op te lossen. Dat kan meneer Jansen niet, ook niet de volgende dag als de suïcidaliteit zogenaamdd is verdwenen. Dan kan hij goed zitten, piekeren, wanhopig zijn en alcohol drinken. Maar geen problemen oplossen. Verder kunnen we meneer Jansen helpen letten op de terugkerende wanhopige gedachten en neigingen. Psychoeducatie, signalen herkkenen, crisisplan maken. En we kunnen hem motiveren om zijn alcoholgebruik te gaan reguleren. Daar zal collega XXXX wellicht aandacht aan besteden. Maar er is hoop.

17 Suïcide is géén impulsieve daad
mensen plegen niet van het één op andere moment zelfmoord langer bestaand proces, waarin remmingen verminderen of wegvallen onder invloed van alcohol, drugs of medicatie naar aanleiding van een vaak relatief kleine gebeurtenis onder invloed van impulsiviteit als karaktertrek Dit is bijna mijn laatste slide, die benadrukt dat we kansen genoeg krijgen om meneer Jansen te helpen. Maanden, vaak jaren. Bijna niemand wordt accuut suïcidaal en doet dan een poging. Hooguit een patiënten met acute imperatieve hallucinaties. Bij de rest van de patiënten hebben we ruim de tijd om tegenwicht te bieden. En zoals veel van u waarschijnlijk uit de praktijk kennen, we winnen niet altijd. Maar heel vaak wel.

18 Soms wéét je dat het teveel wordt
Let op u zelf, zoals al gezegd, we lopen een risico als hulpverleners. Werken met suïcidale mensen en zeker recidiverend suïcidale mensen, vraagt uithoudingsvermogen. Cijfers zijn er nauwelijks, maar er overlijden collega’s aan deze vermoeidheid en secundaire traumatisatie. [..] We doen het relatief goed in Nederland in vergelijking met andere landen. Vroeger, toen ik bij de grootste kruidenier van het land werkte, was de slogan “het gaat goed, maar het kan beter”.

19 dank u wel..