Clostridium difficile

Presentatie over: "Clostridium difficile"— Transcript van de presentatie:

1 Clostridium difficile
D. Demeyer

2 Clostridium difficile
Anaërobe bacterie In de grond en intestinale tractus Sporevormer Oorzaak van pseudomembraneuze colitis en CDAD Antibioticagebruik (1 dag tot 8 weken) Ziektebeeld gemedieerd door toxines maar geen correlatie tussen toxines en ernst van diarree D. Demeyer

3 Clostridium difficile
Epidemiologie 3 % bij de gezonde bevolking 98 % neonati en < 2 jaar 25-30 % bij ouderen en immuungedrepimeerden C difficile blijft in 40 % van de CDAD patiënten aanwezig in de stoelgang (onafhankelijk van het gebruikte AB) D. Demeyer

4 Clostridium difficile
Kliniek CDAD Abdominale krampen Profuse waterige diarree Lage koorts Leucocytose Rechtszijdige colitis vaak geen symptomen Differentiatie met AAD (= osmotische diarree door verminderde afbraak van suikers door bacteriën) D. Demeyer

5 Clostridium difficile
Pseudomembraneuze colitis D. Demeyer

6 Clostridium difficile
Fulminante colitis Hoge temperatuur Toxisch megacolon Perforatie Ileus Vaak heelkunde. D. Demeyer

7 Fig. 1: Pathogenesis of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults
Poutanen, S. M. et al. CMAJ 2004;171:51-58 D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

8 Clostridium difficile
Pathogenese Twee toxines : toxine A en B Toxine B 1000 x krachtiger dan A Toxine A (TcdA) 308 kDa Toxine B (TcdB) 270 kDa Toxine B afhankelijk van toxine A (?) Binair toxine Rol niet helemaal duidelijk (meer pathogeen ?) D. Demeyer

9 D. Demeyer

10 Clostridium difficile
Diagnostiek Aantonen toxine Cytotoxiciteit (weefselcultuur) % sensitiviteit 99 % specificiteit Tijdrovend ELISA testen 70-90 % sensitiviteit > 90 % specifiek D. Demeyer

11 Clostridium difficile
Diagnostiek Cultuur Belangrijk om toxineproductie te bevestigen Positieve cultuur zelfs met positieve toxines zonder diarree is geen indicatie voor behandeling. Endoscopie Bij twijfel Bij rechtszijdige letsels D. Demeyer

12 Clostridium difficile
Risicofactoren Toenemende leeftijd Onderliggend lijden Niet heelkundige GI procedures Nasogastrische sonde Anti-ulcus medicatie Verblijf op intensieve zorg Langdurig ziekenhuisverblijf Langdurige antibiotica Veel verschillende antibiotica D. Demeyer

13 C. difficile en antibiotica
Frequent geassocieerd Soms geassocieerd Zelden of nooit geassocieerd Ampicilline Penicilline (nt ampicilline) Parenterale aminoglycoside Amoxicilline Sulfonamiden Tetracycline Cefalosporines Erythromycine Chloramphenicol Clindamycin Trimethoprim Metronidazole Quinolones Vancomycin D. Demeyer

14 Clostridium difficile
Dragerschap is gebonden aan een hoger gehalte IgG tegen toxine A Herd immunity Afdeling met weinig AB gebruik en veel pten die geen AB krijgen beschermen tegen ontwikkelen van CDAD Afdeling met veel AB gebruik : veel CDAD D. Demeyer

15 Clostridium difficile
Impact op de gezondheid UK 2003 : 2 x meer doden te wijten aan C. difficile dan aan MRSA. Toename van mortaliteit geassocieerd aan CDAD Vooral ouderen en immuungedeprimeerden zijn kwetsbaar Metronidazole en vancomycineresistentie D. Demeyer

16 Clostridium difficile
Behandeling STOP ANTIBIOTICA INDIEN MOGELIJK Supportieve maatregelen Aanvullen vochtverlies Vermijd anti-diarreica Antibiotica Indicaties Aanwijzingen voor colitis Persisterende diarree ondanks stoppen van AB Wanneer AB niet kan gestopt worden D. Demeyer

17 Clostridium difficile
Antibiotische behandeling Flagyl 3 x 500 mg/d Vancocin 4 x 125 mg/d Geen bijkomend effect van combinatie Duur : 10 – 14 dagen D. Demeyer

18 Clostridium difficile
Andere behandelingen Metronidazole, bacitracin, fusidinezuur, teicoplanine (Targocid ®) Nitazoxanide (antiparasitair) Tolevamer : hoog moleculair gewicht niet antibiotisch polymeer dat toxines bindt. Niet inferieur aan vancomycin Probiotica N.B. Bij zwangeren voorkeur voor vanco D. Demeyer

19 Clostridium difficile
Behandeling bij ernstige infectie Supportief Flagyl IV Vancomycine lavementen In uiterste nood : subtotale colectomie. Vaccinatie ?? D. Demeyer

20 Recurrente C. difficile
Meestal herinfectie met dezelfde of een andere stam (geen correlatie met de behandeling) Sporen die niet gevoelig zijn voor antibiotica en veelal in divertikels aanwezig zijn Risicofactoren Gebrek aan een degelijke immuunrespons (lagere IgG titers tegen toxine A) D. Demeyer

21 Recurrente C.difficile
Behandeling 1e relaps : cfr eerste infectie Meerdere relapsen Check een tweede keer voor toxine (juiste diagnose) Pulsed therapy (over 6 weken) Anion binding resins (cholestyramine –Questran®) Behandeling met micro-organismen Lavementen met micro-organismen Fecestransplantatie (vooral bacteroides) Saccharomyces boulardii (effect eerder op AAC) Immuunglobuline therapie (IV immunoglobulines) Vaccinatie (effect ?) D. Demeyer

22 Clostridium difficile
D. Demeyer

23 Fig. 1: Annual incidence (per population) of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) in Sherbrooke, Que., Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171: D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

24 C. difficile Ribotype 027 toxinotype III Resistent aan quinolones
Geïnduceerd door toenemend gebruik van quinolones (cipro) Hogere virulentie Produceert meer toxine A en B Binary toxin aanwezig in 84 % van de stammen D. Demeyer

25 Fig. 2: Proportions of patients with CDAD by class of antibiotic received in the 2 months preceding the diagnosis of CDAD, Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171: D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

26 Table 2. 25-01-2007 D. Demeyer Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171:466-472
Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

27 Clostridium difficile
Ribotype 027 toxinotype III Eerst in Canada (Montreal, Quebec) Verenigde Staten (verschillende ziekenhuizen) UK Nederland (Harderwijk) België (Ieper…) Heel Europa D. Demeyer

28 Clostridium difficile
Ribotype 027 toxinotype III Resistentie aan quinolones (levo,moxi) Behandeling : Vancocin Stop antibiotica Supportieve maatregelen. D. Demeyer

29 Clostridium difficile
Aanpak Snelle diagnostiek Opsporen toxine (duurt ¾ uur) STOP ALLE ANTIBIOTICA BIJ PATIENT Behandel alleen bij diarree met toxines, anders endoscopisch nazicht (niet toxineproducerende C.difficile) Verminder het AB gebruik in de instelling D. Demeyer

30 Clostridium difficile
Aanpak Verscherp isolatiemaatregelen Isolatie of cohortering Beschermende kledij : schort ,handschoenen Handwassen met water en zeep voor en na contact Klein medisch materiaal (stetoscoop, bloeddrukmeter, termometer ) op de kamer D. Demeyer

31 Clostridium difficile
Aanpak Ontsmetten van gladde oppervlakten (hypochloriet of aldehyde) Ontsmetten van kamer na vertrek van patiënt (3 beurten) Agressieve surveillantie. D. Demeyer

32 DANK U VOOR UW AANDACHT D. Demeyer