Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen

Presentatie over: "Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen"— Transcript van de presentatie:

1 Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen
6 oktober 2006 Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen Afdeling Maag-Darm-Leverziekten HR van Buuren

2 Incidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingen
Rockall Engeland 103/ Yavorski 1995 Denemarken 90/ Blatchford 1997 Schotland 172/ Vreeburg 1997 Nederland 62/ van Leerdam 2000 Nederland 48/

3 Tract. dig. bloedingen in Nederland
incidentie hoge bloedingen / lage bloedingen / patiënten/jaar patiënten/week

4 Cause of UGIB (%) 1993/ 94 n=951 2000 n=769 Ulcer 40 46 GD lesion 20 Varices 9 7 Neoplasm 4 5 Miscellaneous 12 8 No location 16 14

5 Risicofactoren sterfte ulcusbloeding
leeftijd > 60 1,2 ernstige andere aandoeningen 1,2 ernstige bloeding 1,2 bloeding in ziekenhuis 1,2 recidief bloeding 2 1 Rockall et al. BMJ 1995;311:222 2 van Leerdam et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9

6 Forrest classification
endoscopic Forrest class prevalence recurrent bleeding appearance % (range) % (range) active bleeding I (4-26) 55 (17-100) non-bleeding visible vessel IIa (4-35) 43 (0-81) adherent clot IIb (0-49) 22 (14-36) flat spot IIc (0-42) 10 (0-13) clean base III (19-52) 5 (0-10) Endoscopische behandeling Laine et al New Engl J Med 1994;331:717-27

7 Injectietherapie ulcera
injecties adrenaline opl. 1:10 000 4 kwadranten rond bloedingsplek + ter plaatse bloedingsplek X

8 Injectie volume conclusie: groot volume meer effectief
Lin et al Gastrointest Endosc 2002;55:615-9 RCT n =155 adrenaline 1: ml ml recidief bloeding % % (p<0.03) Park et al Gastrointest Endosc 2004;60:875-80 RCT n = 72 adrenaline 1: ml ml recidief bloeding % % (p<0.05) conclusie: groot volume meer effectief wat is groot volume ?

9 co-aptive thermocoagulation
gold probe heater probe

10

11 Endoscopic Band Ligation
for control of Acute Peptic Ulcer Bleeding Park CH et al. Endoscopy 2004;36:79-82 n = 19 - 11 active bleeding, 8 visible vessel - 15 stomach; 4 duodenum 100 % haemostasis no recurrent bleeding no complications

12 Verbetert 2e endoscopische behandeling
na injectie therapie met adrenaline de prognose?? Clavet et al Gastroenterology 2004;126:441-50 16 studies patiënten adrenaline injectie thrombine (2) sclerosant (5) ethanol (3) hemoclip (2) fibrine lijm (1) heat probe (1) bipolaire coag. (1) NYAG laser (1)

13 rebleeding

14 surgery

15 mortality

16 Conclusie tweede behandeling vermindert kans op
recidief bloeding (18 % vs 11 %) noodzaak chirurgie (11 % vs 8 %) sterfte ( 5 % vs 3 %) opmerkingen studies: geen (hoge dosis iv) ppi therapie variabele: criteria voor recidief bloeding adrenaline injectie volumina beleid 'second look' endoscopie meer perforaties gecomb. behandeling (6/558 vs 1/560; n.s.) actieve bloeders meeste baat optimale 2e methode blijft onduidelijk

17 Tweede endoscopische behandeling
bij recidief bloeding ???

18 Endoscopic retreatment compared with surgery
in patients with recurrent bleeding from ulcers Lau et al. N Engl J Med 1999;340:751-6

19 of chirurgie ? of ……….. Derde endoscopische behandeling
bij tweede recidief bloeding ??? of chirurgie ? of ………..

20

21 Behandeling van bloedende ulcera
1. (gecombineerde) endoscopische therapie recidief bloeding 2. herhaling endoscopische therapie 3. embolisatie of chirurgie

22 International Consensus meetings in portal hypertension
1986 Groningen 1990 Baveno 1992 Milan 1995 Baveno 1996 Reston 2000 Stresa 2005 Baveno (''Baveno IV)

23 Treatment Strategies in Acute Variceal Bleeding
Timing of endoscopy How to stop bleeding and prevent rebleeding? Prophylactic use of antibiotics How to use vasoactive drugs? TIPS - indications

24 tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie
meer dan 20% van de patiënten met cirrose en tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie - tijdens opname ontwikkelt 50% een infectie Soares-Wieser et al. Cochrane Database Sys Rev 2002;2:CD002907 bacteriële infectie komt vaak voor bij patiënten met cirrose en niet goed te controleren bloedingen Goulis et al Hepatology 1998;27:

25 Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

26 infection Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

27 ACUTE VARICEAL BLEEDING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITY

28 !! antibiotica Acute varices bloeding - consensus tekst
“Antibiotische profylaxe vormt een integraal onderdeel van de behandeling van patiënten met varicesbloedingen en dient aangevangen te worden bij opname " !!

29 A novel developed self-expanding metal stent
as a treatment of acute variceal bleeding speciaal ontwikkelde metalen stent geen röntgen-controle gemakkelijk verwijderbaar 17 patienten met ernstige varicesbloeding succesvol bij allen! EASL Wenen 2006 Hubman et al, J Hepatol 2006;44:(suppl.2) S12

30 Samenvattend Gecombineerde endoscopische therapie bij actieve bloedingen uit maag- en duodenumulcera Recidief ulcusbloeding: 2e endoscopische behandeling Verdere bloeding: embolisatie of chirurgie Varicesbloeding: antibiotica ! Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?