Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen

Presentatie over: "Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen"— Transcript van de presentatie:

1 Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen
G. Jonker

2 Gynaecologie Laparoscopieën Vaginale chirurgie Abdominale chirurgie

3 Laparoscopie Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie
Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken Minder ileus, kortere opname Algeheel, intubatie kans op aspiratie, CO2 stijging Blind inbrengen trocard perforatie darm, blaas, bloedvaten CO2 insufflatie

4 Vaginale chirurgie VUE, TVT, VAW-plastiek
in de beensteunen: lithotomie algeheel: larynxmasker spinaal

5 Lithotomie positie plexus brachialis letsel meest voorkomende letsel in deze positie! n peroneus comm letsel door druk op laterale fibulakop klapvoet te hoog, te lang (>2 u) risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken

6 Lithotomie positie teveel flexie bovenbenen n saphenus
schade n obturatorius, n femoralis, n ischiadicus n saphenus door naar mediaal leunen kuiten doof gevoel

7 Lithotomie positie fysiologische veranderingen
diafragma: atelectase, kans op aspiratie benen omhoog: veneuze return kortdurend benen omlaag: veneuze return kortdurend

8 Abdominale chirurgie AUE, ovariëctomie, debulking
onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel relatief weinig postoperatieve pijn laparotomieën: algeheel + epiduraal

9 Obstetrische anesthesie

10 Fysiologische veranderingen in de zwangerschap
Circulatie: bloedvolume, maar verdunningsanemie cardiac output: Hf en SV RR= in rugligging: veneuze return door cava-compressie door uterus

11 Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (2)
Respiratie: diafragma omhoog: FRC AMV: AF en TV O2 consumptie oedeem mucosa luchtwegen Maag: ontlediging?, wel tijdens bevalling meer reflux, maagsap zuurder

12 Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (3)
Zenuwstelsel MAC met 40%, oorzaak: hormonaal? Epidurale venen gestuwd Gevoeligheid voor lokaal anesthetica liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal? Stolling: hypercoagulabel Nierfunctie: GFR en flow

13 Anesthesie bij zwangeren
Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica aangetoond Maar: door N2O meer spina bifida, schizis Operatie liefst uitstellen tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12 weken zwangerschapsduur Tweede trimester relatief veilig Eerste trimester: abortus kans Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte Stress geeft verhoogde kans op abortus

14 Anesthesie bij zwangeren (2)
Fysiologische veranderingen vanaf 1e trimester Bij regionaal placenta doorbloeding beter behouden, maar cave RR Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie, CTG Denk aan cavacompressie

15 Invloed farmaca op foetus
Placentapassage is passief Meer passage bij: minder eiwitbinding hoge vetoplosbaarheid laag molecuulgewicht lage ionisatiegraad schade placenta

16 Invloed farmaca op foetus (2)
Lokaal anesthetica: afhankelijk van eiwitbinding Hypnotica: damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar i.v.: passeren ook

17 Invloed farmaca op foetus (3)
Opiaten sufentanil passeert makkelijkst Spierrelaxantia passeren weinig Alles minder effect op foetus: direct naar foetale lever verdunning met foetaal veneus bloed

18 Sectio Caesarea Electief: stuitligging
Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving Spoed: foetale nood Anesthesietechniek??

19 Sectio Caesarea Algeheel sneller? Betere controle RR
potentieel moeilijke intubatie aspiratie risico awareness respiratoire depressie baby

20 Sectio Caesarea Regionaal: kost wat meer tijd (prikken, inwerken)
soms al epiduraalcatheter in situ moeder kan geboorte meemaken epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap niet mogelijk bij stollingsstoornissen (eclampsie)

21 Sectio Caesarea Regionaal vs algeheel:
algeheel veel hogere maternale mortaliteit luchtwegproblematiek outcome kind gelijkwaardig die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur

22 Aandachtspunten algeheel
Kussentje onder rechter heup Yankauer 100% O2 laten ademen Rapid sequence inductie: propofol, thiopental cricoiddruk? succinylcholine tube 6 met voerder anticipeer op moeilijke intubatie

23 Aandachtspunten algeheel
O2:N2O= 1:1 Normocapnie Sevofluraan Na geboorte baby: antibiotica oxytocine fentanyl, atracurium

24 Aandachtspunten spinaal
Liquordruk hoger en volume kleiner: minder lokaal anestheticum nodig Hoge abdominale druk: block stijgt sneller Normotensief houden: vullen, efedrine, atropine Na geboorte baby: antibiotica oxytocine

25 Aandachtspunten epiduraal
Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke partus Opspuiten voor S.C.: snelst: 20 cc lidocaïne 2% Combinatie met opiaat Normotensief houden: vullen, efedrine

26 Beoordelen kind: Apgar-score

27 Apgarscore Score: 0-10 Na 1 minuut: correleert met overleving
normaal: 8-10 Na 1 minuut: correleert met overleving na 5 minuten: correleert met neurologische outcome

28 (Pre-)eclampsie Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%)
+ insult = eclampsie (0.3%) door immunologische afstoting foetale weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie neemt af. RAAS activatie. Endotheel-dysfunctie.

29 (Pre-)eclampsie Pre-eclampsie kan in ernst variëren van lichte symptomen tot levensbedreigend en progressie hierin kan snel zijn.

30 Kliniek (Pre-)eclampsie
Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten, intracerebrale bloedingen Oedemateuze luchtweg Longoedeem Hypertensie, hyperdynamische circulatie Oligurie, nierinsufficiëntie Foetale groeivertraging

31 Behandeling (Pre-)eclampsie
MgSO4, labetalol Vullingsstatus hoe hoger diastole, des te meer ondervuld (long)oedeem nierfunctie Stollingsstatus Laten bevallen

32 HELLP Haemolysis Elevated Liverenzymes Low Platelets
Diffuus intravasale stolling leverfalen, -ruptuur cerebrale bloedingen

33 Anesthesiologische aandachtspunten
Stollingsstatus Glottisoedeem Hypertensie op intubatie Diepe hypotensie Mg verlengt werkingsduur spierverslappers Ernstige gevallen: postop ICU

34 Rhesus Rh D negatieve moeder maakt antistoffen tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in maternale circulatie komt Maternale antistoffen veroorzaken hemolyse bij foetus

35 Obstetrische medicatie
Syntocinon=oxytocine ritmische uteruscontracties hypotensie, dan hypertensie niet te snel spuiten Nalador= sulproston= synth PG uteruscontractie, cervixdilatatie bijwerking: bronchospasme, hypertensie

36 Obstetrische medicatie
Ergometrine Methergin=methylergometrine uteruscontracties, hogere rusttonus uterus bijwerking: hypertensie MgSO4: milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus (flow neemt toe) preventie insulten eclampsie

37 ?