Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk

Presentatie over: "Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk"— Transcript van de presentatie:

1 Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk
Jaap Krulder, klinisch geriater 3 november 2010

2 verantwoording Vergoedingen ontvangen voor adviseurschap resp. voordrachten van Janssen-Cilag Novartis Lundbeck Servier

3 Take home messages Overbehandelen is erger dan onderbehandelen, met name op de korte termijn (hypo’s!) Cardiovasculair risico groter dan bij jongeren (macrovasculaire complicaties bij bijkomende hypertensie)

4 epidemiologie Levensverwachting bij geboorte: m 78,3 jr; v 82,3 jr m v
Op 80j lft 7,3 9 Op 85j lft 5,1 6,3 Op 90j lft 3,6 4,3 Op 95j lft 2,6 2,9

5 Prevalentie DM Bij 75-plussers: Mannen 17,4% Vrouwen 18,2%
DM2 10x vaker dan DM1 bij vrouwen, 30x vaker bij mannen

6 regionale verschillen prevalentie

7 Estimated lifetime risk of developing diabetes for individuals born in the United States in 2000
Narayan et al, JAMA, 2003

8 behandeldoelen Als bij jonger volwassenen Maar…
Hyperglycemie beter getolereerd, maar leidt tot uitdroging, vermindert visus, cognitie Hypoglycemie valrisico, neurologische en cardiovasculaire complicaties Streef HbA1c < 64 mmol/mol (8%) (Accord trial)

9 behandeldoelen Absoluut risico op micro/macrovasculaire complicaties groter Meer comorbiditeit Meer polyfarmacie Meer (I)ADL beperkingen, en afhankelijk van mantelzorg, thuiszorg, verpleging Ander eetgedrag, minder mobiliteit

10 medicatie SU derivaten Metformine Thiozalidinedionen Meglitiniden
Acarbose Incretine mimetica DPP-4 remmers Insuline

11 werkingsmechanismen

12 SU derivaten Stimuleren insuline secretie
Kunnen hypo’s veroorzaken; cave langwerkend zoals glibenclamide, glimepiride, gliclazide slow release “gouwe ouwen”

13 metformine Remt glucoseproductie in lever en perifere glucose verbruik
Geen kans op hypo’s Gastro-intestinale bijwerkingen Nierfunctiecontrole, cave nsaids, contrast Lactaatacidose bij ziekte

14 thiazolidinedionen Verhogen insuline gevoelighied
rosiglitazon cardiale bijwerkingen (infarct, hartfalen) Klasse effect? duur

15

16

17 meglitiniden Stimuleren insuline secretie, werken kort
Risico hypoglycemie Contra indicatie nierf stn Veel hypo’s gerapporteerd in studie Berger (1998): tot 36%

18 acarbose Vertraagt splitsing complexe koolhydraten in darm
Geen risico hypo Flatulentie, diarree

19 Incretine mimetica, DPP-4 remmers
Byetta (sc), Januvia (po) Weinig gegevens bij ouderen Verhogen insuline secretie, verlagen glucagon secretie Werken alleen “als het nodig is”

20 insuline Indien mogelijk 1dd langwerkend, Of 2dd mengvorm
Samen met metformine, SU derivaat

21 Behandeladvies UK Dieet, lichaamsbeweging Bij nuchter bloedsuiker
>16,7 insuline (+/- metformine) >11,1 +adipeus: metformine, anders SU/insuline >7,8 +adipeus: metformine anders acarbose, SU, meglitinide <7,8 PP>10: acarbose of meglitinide Diabetes in old age, Sinclair et al, 2001

22 Behandeladvies NL Start low, go slow Tolbutamide 1-2x500, max 2000mg
Gliclazide 1x80, max 3x80mg Glibenclamide 1x2,5mg, max 15mg Metformine 2x500, max 2x850mg Acarbose 3x50, max 3x200mg Insuline langwerkend, als >20E, 2dd meng Geriatrie formularium, Jansen et al, 2007

23 Behandeladvies UpToDate
HbA1c <8.0 Vermijd hypo’s Metformine 1e keus, bij contraindicatie kortwerkend SU als glipizide Alternatief repaglinide Denk aan slechte compliance door bijv cognitieve stoornis of bijwerking bij uitblijven effect UpToDate, McCulloch et al, 2010

24 Protocol diabeteszorg V&V
Algemene adviezen dieet, controles, streefwaarden, voetcontrole, fundus screening max 1x/2j Beleid bij hypo, hyperglycemie Nuchter 5-8 mmol/l, PP 5-12 mmol/l Voorkeurmiddelen tolbutamide, gliclazide, metformine Statines >80j niet standaard starten, wel doorgaan of start bij CV incident Diabeteszorg hoogbejaarden, Verhoeven et al, 2009

25 Risico’s hyperglycemie
“Acuut”: uitdroging, uwi, visusklachten (vallen), wondgenezing “chronisch”: micro- en macrovasculaire complicaties, neuropathie, ook autonoom met orthostase, mictieproblemen, gewichtsverlies

26 Risico’s hypoglycemie
Bewustzijnsverlies, vallen, coma, CVA Hypo tgv (vooral) glibenclamide kan ook na glucose toediening lang aanhouden! Val: 1% kans op heupfractuur Val 7% dementen heup# 25-30% overlijdt < 1 jr na heupfractuur 70% dementen overlijdt < 1j na heup#

27 Samenvattend DM 2 komt veel voor bij bejaarden
Vaak comorbide aandoeningen Lange termijn complicaties minder belangrijk Hoger CV risico, met name bij hypertensie Acute effecten hyper- veel minder schadelijk dan hypoglycemie Streef naar glucose 5-15, HbA1c < 64