Bevacizumab (Avastin) bij ROW

Presentatie over: "Bevacizumab (Avastin) bij ROW"— Transcript van de presentatie:

1 Bevacizumab (Avastin) bij ROW
R.J.Snijder, longarts St AntoniusZiekenhuis Nieuwegein

2 |

3 |

4 |

5 M Rendu-Osler-Weber (ROW)

6 Lever arterioveneuze malformaties

7 Bloedvat aanmaak |

8

9 Probleem Lever arterioveneuze malformaties (HAVMs) komen voor bij maximaal 74% van de ROW patiënten Klachten hiervan komen voor bij maximaal 8% Versnelde bloedsomloop ( hyperdynamische circulatie) met soms hartfalen Kortademigheid Lever cel sterfte met littekenvorming in de lever en vorming van levercel eilandjes (FNH) Pijn in de buik na eten Verhoogde druk in de poortader (van darmen naar de lever), portale hypertensie Spataderen in de slokdarm met bloedbraken Behandeling in ernstige gevallen: levertransplantatie |

10 Onderzoek Kan bevacizumab de versnelde bloedsomloop met hartfalen verbeteren? Kan bevacizumab het aantal bloedneuzen verminderen? Kan bevacizumab de kwaliteit van leven verbeteren? |

11 |

12 Methode Patienten met lever arterioveneuze malformaties (HAVMs) met klachten van benauwdheid door versnelde bloedomloop Leeftijd jaar Geen CAVMs Bevacizumab 5 mg/kg i.v. elke 14 dagen, 6x in totaal. Elke 2 weken bloedonderzoek Kortademigheidsklachten van de patienten, neusbloedingen en teleangiectasieen kwaliteit van leven SF 36 vragenlijst Echografie van het hart voor eerste injectie, 3 en 6 maanden na de laatste injectie |

13 Resultaat 25 patiënten namen deel aan de studie in 18 maanden, 1 stopte er mee Allen kortademigheid tgv versnelde bloedsomloop ( CI > 5/l/min/m2) NYHA klasse 2:17; NYHA klasse 3:8 8 patiënten verhoogde druk in rechter kamer |

14 |

15 Resultaat 3 patiënten volledige normalisatie van de bloedsomloop
17 patiënten sterke verbetering van de bloedsomloop 4 patiënten geen enkele verandering 6 van de 8 patiënten verbeterden van NYHA klasse 3 naar 2 Aantal teleangiectasieen veranderde niet |

16 Versnelde bloedsomloop (CI)
|

17 Rechter kamer systolische druk 5 vd 8 patiënten normalisatie

18 Neusbloedingen en Hb gehalte duur van 221 naar 43 min per maand; episodes van 26 naar 11 per maand

19 Welbevinden

20 CT, MRI en echo lever Lever CT en MRI voor behandeling en na 6 maanden verschilden niet veel Bloedstroom door de lever verminderde belangrijk |

21 Bijwerkingen Geen trombose of bloedingen tgv bevacizumab Hypertensie
Hoofdpijn Misselijkheid Braken Buikpijn Spierpijn Diarree |

22 Conclusie Bevacizumab verbetert de versnelde bloedsomloop tgv HAVMs bij 80% van de patienten Hierdoor (?) minder neusbloedingen |

23 Beperkingen Niet vergeleken met placebo Klein aantal patienten
Korte F-U Geen informatie wanneer bevacizumab gestart moet worden Grote meerderheid geen indicatie lever transplantatie |

24 ROW en neusbloedingen (epistaxis)
> 90% terugkerende epistaxis Frequent ijzer and bloedtransfusies Verstoort dagelijkse leven en werk Meeste behandelingen hebben tijdelijk effect of veel bijwerkingen Laser, embolisation, surgery: Saunders Estrogen (de pil), - Thalidomide |

25 Bevacizumab (Avastin)
Eerder onderzoek: Patienten met ROW hebben verhoogde spiegels van VEGF (oa Saddic et al, 2005) Menselijk antilichaam Bind aan en remt VEGF activiteit Iremt vaatgroei |

26 Eerdere Bevacizumab publicaties, lokale toepassing
Davidson TM, Olitsky SE, Wei JL. Hereditary hemorrhagic telangiectasia/avastin Laryngoscope 2010: Case report, male 45 yrs, HHT, recurrent epistaxis Injection submucosal 100mg Bevacizumab <1 wk epistaxis stopped effect: 3-4 months Nasal spray 10mg/ml, 2wk, total 50mg effect 3-4 months Nasal spray 25mg/ml, every 30min 1 spray till 25mg effect 2.5 months Promising effects |

27 Eerdere Bevacizumab publicaties, lokale toepassing
Karnezis TT, Davidson TM. Efficacy of intranasal Bevacizumab (Avastin) treatment in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia-associated epistaxis Laryngoscope 2011: 32 patients: 17 topical, spray, mg, 10 submucosal injection, 100mg (125mg), 5 topical spray and submucosal injection, 12/32 also KTP laser Follow-up: ESS before treatment and 2-18 (mean 4.1) months after treatment Results: ESS pre treatment 7.0, after treatment: 2.9 ( 17 topical: , 10 submucosal ) Promising effects |

28 Eerdere Bevacizumab publicaties, lokale toepassing Veiligheid
Chen S 4th, Karnezis T, Davidson TM. Safety of intranasal Bevacizumab (avastin) treatment in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia-associated epistaxis. Laryngoscope 2010: 52 patients, treated with bevacizumab intranasally applied, some on mutiple occasions Topical spray, mg Bevacizumab (26) KTP 0 Submucosal injection, mg bevacizumab, (34), also KTP (30) Follow-up months after treatment: 5 septal perforation (all combined submucosal injection and KTP laser) No other common or serious event |

29 Proefbehandeling Bevacizumab nasal spray
Solution 25mg/ml, dose 0.1ml (2.5mg) Daily use: 2dd1 both sides (0.4ml=10mg) Treatment duration: 1 week (70mg) Inclusion of 8 HHT patients with recurrent epistaxis All signed informed consent Diary of epistaxis during 4 weeks before treatment and 4 weeks after treatment Validated in previous studies Hb, ferritin levels before and after treatment Video of nasal mucosa before and after treatment June and August 2011: 2 and 4 months after treatment evaluation 4 weeks diary, hb/iron/ferritine levels |

30 Pilot treatment Bevacizumab nasal spray
Solution 25mg/ml, dose 0.1ml (2.5mg) Daily use: 2dd1 both sides (0.4ml=10mg) Treatment duration: 1 week (70mg) Inclusion of 8 HHT patients with recurrent epistaxis All signed informed consent Diary of epistaxis during 4 weeks before treatment and 4 weeks after treatment Validated in previous studies Hb, ferritin levels before and after treatment Video of nasal mucosa before and after treatment June and August 2011: 2 and 4 months after treatment evaluation 4 weeks diary, hb/iron/ferritine levels |

31 Pilot treatment Bevacizumab nasal spray
Solution 25mg/ml, dose 0.1ml (2.5mg) Daily use: 2dd1 both sides (0.4ml=10mg) Treatment duration: 1 week (70mg) Inclusion of 8 HHT patients with recurrent epistaxis All signed informed consent Diary of epistaxis during 4 weeks before treatment and 4 weeks after treatment Validated in previous studies Hb, ferritin levels before and after treatment Video of nasal mucosa before and after treatment June and August 2011: 2 and 4 months after treatment evaluation 4 weeks diary, hb/iron/ferritine levels |

32 Pilot treatment Bevacizumab nasal spray
Solution 25mg/ml, dose 0.1ml (2.5mg) Daily use: 2dd1 both sides (0.4ml=10mg) Treatment duration: 1 week (70mg) Inclusion of 8 HHT patients with recurrent epistaxis All signed informed consent Diary of epistaxis during 4 weeks before treatment and 4 weeks after treatment Validated in previous studies Hb, ferritin levels before and after treatment Video of nasal mucosa before and after treatment June and August 2011: 2 and 4 months after treatment evaluation 4 weeks diary, hb/iron/ferritine levels |

33 Inclusion Patients (8) Age (yrs) Sex (m/f) Type HHT
Previous treatments Iron/bloodtransfusions 1 68 m HHT-1 Laser Argonlaser Iron and blood iv every 3wks 2 f Septumbutton Oral iron 3 Saunders Thalidomide stopped 2009 Sitaglyptine 4 60 HHT-2 Estrogen 5 Embolisation Thalidomide stopped Iron iv every week 6 51 Weekly visit ENT - 7 72 8 septumbutton Mean 64.4 50% male 50% HHT-1 Sitagliptine: |

34 Results Freq epistaxis/day Duration of epistaxis min/day
Severity of epistaxis 1-2-3 Patients opinion of bleeding before after diff Before During treatment After treatment 1 2.9 2.6 -0.3 9.6 13 +3.4 1.3 1.6 +0.3 = Shorter 2 1.5 0.6 -0.9 77.0 33.9 -43.1 2.7 Heavy bleeding Less freq 3 3.0 2.1 30.1 15.1 -15 2.4 -0.2 More bleeding Less freq less severe 4 1.0 15.6 8.8 -6.8 1.1 +0.1 5 0.9 12.6 80 +67.4 Severe bleeding Less severe, wholeday bleeding 6 3.7 -2.8 6.1 -3.1 Less 7 0.5 0.2 7.4 2.5 -4.9 -0.1 Some bleeding 8 -0.5 42.0 14.6 -27.4 1.2 Median 1.55 0.95 14.1 13.0 1.64 1.63 -56% -50% +500% -52% -66% -65% p / 0.065 p 0.049 Paired samples T-test |

35 Results Hb level Ferritin Patients opinion of bleeding patients before
after Before During treatment After 1 7.2 6.8 23 34 = shorter 2 6.7 6.6 27 21 Heavy bleeding Less freq 3 7.0 7.6 14 25 More bleeding Less freq en severe 4 8.8 7.9 16 9.7 5 5.1 4.5 30 Severe bleeding, transfusion Less severe, wholeday bleeding 6 9.1 9.0 163 less Iron IV before last Hb/ferritin 7 7.8 15 13 Some bleeding Less 8 6.9 12 5.3 Mean 7.55 7.25 19.5 23 (21) |

36 Video before and after treatment No 4-5-8
|

37 Bijwerkingen Ernstige bijwerkingen
Meer bloedneuzen tijdens gebruik neusspray(7) Misselijkheid tijdens gebruik neusspray(1) Moeheid(1) Ernstige bijwerkingen Ernstige bloeding warvoor opname en bloedtransfusie (1) |

38 Conclusies Mening van de patiënt:
Tijdens de behandeling ervaarden 7/8 patienten meer bloedingen Na behandeling ervaarden 6/8 patientsen minder of minder ernstige bloedneuzen Dagboek evaluatie: Overall minder vaak en kortere duur bloedneuzen Geen verschil in ernst bloedarmoede en ijzervoorraad Geen relatie tussen behandelresultaat en mutatie HHT1 of HHT2 |

39 Discussion Application of bevacizumab: Dose of Bevacizumab Follow up
Competence/execution of spray Spray type: lesions? Dose of Bevacizumab Previous reports: mg This report 70mg Follow up Previous effects: after one week (case report), evaluation after 2-18 months Extra follow-up planned after 2 and 4 months use Adverse events: Patient 5 stopped using thalidomide 5 weeks before treatment |

40 Bevacizumab Nasal Spray for Frequent Epistaxis in HHT, a pilot treatment
Previous reports: positive effect Our treatment: Some positive signs Problems during application More research needed Study group size Effective dose Application RCT Long term effects NOSE: - Efficacy and safety |

41 |