Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud

Presentatie over: "Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud"— Transcript van de presentatie:

1

2 Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud
Hersenstimultie bij ziekte van Parkinson Indicaties - contra-indicaties - timing Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud

3 Klinische diagnose ziekte van Parkinson
≥ 2 kenmerken: Bradykinesie/traagheid Rusttremor Rigiditeit/stijfheid Houdingsinstabiliteit Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

4 Ziekte met veel facetten
spraak … beven lopen maskergelaat kramp Motoriek trager fijne motoriek dementie gebogen postuur Emotie Cognitie angst depressie delier Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

5 Plasmaspiegels levodopa Langdurig gebruik
Overmatig effect (dyskinesieën) Gewenste range (‘ON’) Te weinig effect (‘OFF’) Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

6 Belangrijke red flags (twijfel aan diagnose ziekte van Parkinson)
Onvoldoende reactie op levodopa Vroege valneiging (<1e ziektejaar) ‘Rolstoel teken’ Snelle progressie Stapsgewijze progressie Andere neurologische afwijkingen Dementie Vroege autonome functiestoornissen Oogbewegingsstoornissen Coördinatie stoornissen Etc Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

7 Alvorens te besluiten tot operatie
Veel factoren van invloed op (neven)-effecten van operatie Individueel risk - benefit profiel maken Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

8 Effecten van STN stimulatie (1)
50-60% verbetering UPDRS 3 “off fase” Mn tremor, bradykinesie/traagheid en rigiditeit/stijfheid Mindere mate lopen en balans Gering effect op spraak Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

9 UPDRS 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

10 Effecten van STN stimulatie (2)
0-30% UPDRS 3 “on fase” 60-80% dyskinesieën on fase Off dystonieën verminderen of verdwijnen ADL verbeterd significant Minder tijd in “off fase” Medicatie reductie (30-60%) Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

11 Lange termijn resultaten STN stimulatie
Tot 5 jaar Symptoom verbetering blijft stabiel Medicatie reductie kan gehandhaafd blijven Effect op tremor, rigiditeit bradykinesie en dyskinesie = Effect op axiale symptomen neemt meer af Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

12 Bijwerkingen van STN stimulatie (1)
50% vd patienten 20% vd patienten heeft blijvende bijwerkingen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

13 Bijwerkingen van STN stimulatie (2)
Bloeding en infectie (2-4%) Overlijden (1%) Cognitief, stemming en gedrag (28% blijvend 6%) Spraak problemen (11% blijvend 8%) Ooglid apraxie (4%) Hardware: elektrodes verplaatst / gebroken (4%) Dyskinesieen (3%) Loop en balans problemen (3%) etc Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

14 Voorspellers van gunstig effect
Goede pre-operatieve levodopa respons Jongere leeftijd Goede pull test Kortere ziekte duur Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

15 Stereotaxie indicaties PD
Ziekte van Parkinson UPDRS 3 off ± > 30/108 Goede verbetering op levodopa Tekortschieten van medicatie respons fluctuaties levodopa geïnduceerde dyskinesieën pijnlijke dystonie Geïsoleerde tremor die niet op medicatie reageert Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

16 Plasmaspiegels levodopa Langdurig gebruik
Overmatig effect (dyskinesieën) Gewenste range (‘ON’) Te weinig effect (‘OFF’) Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

17 Stereotaxie: contra-indicaties (1)
Parkinsonisme niet door ziekte van Parkinson Dementie Ernstige depressie/ psychose ttv operatie Belangrijkste probleem lopen/balans en/of spraak niet levodopa responsief H&Y (4) 5 in beste “on”-fase Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

18 Stereotaxie: contra-indicaties (2)
Andere ziekten die operatie risicovol maken Andere ziekten waardoor korte levensverwachting Afwijkingen CT/MRI (atrofie/vasculair) Lft >70 jaar is relatieve contra-indicatie Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

19 Geen operatie voor non-motor bijwerkingen van medicatie
Hypothese: Non-motor bijwerkingen van medicatie verdwijnen als medicatie verlaagd wordt na operatie Praktijk werkt anders: Het feit dat deze problemen optreden geeft uitgebreidheid van ziekte proces aan. Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

20 Nog goed effect medicatie Relatief weinig beperkingen
Timing van operatie Niet te vroeg Nog goed effect medicatie Relatief weinig beperkingen Tegenover risico op bijwerkingen Niet te laat Te veel beperkingen, te weinig effect van operatie. Al gestopt met werken door beperkingen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

21 Welke operatie heeft voorkeur
Ziekte van Parkinson STN stimulatie bilateraal Pallidum stimulatie Unilaterale pallidotomie Zelden Thalamus stimulatie of tomie Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

22 Wie verwijzen voor stereotaxie
Ziekte van Parkinson Goede levodopa response op parkinsons symptomen Ondanks optimale medicatie Responsfluctuaties Dyskinesieën Dystonieën Zelfstandig in on fase Apomorfine/duodopa e.d. hoeft niet te zijn geprobeerd Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

23 Groningen Amsterdam (AMC) Enschede Leiden – Den Haag Tilburg
Maastricht Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

24 Wie niet doorverwijzen
Duidelijke cognitieve functie stoornissen (cave anticholinergica:akineton of artane) Ernstige depressie Matige tot ernstige hallucinaties / delier Ernstige loop en balansstoornissen die niet of nauwelijks dopa responsief zijn Patienten ouder dan (relatieve contra indicatie) Ernstige bijkomende aandoeningen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

25 Screening voor stereotaxie
Levodopa respons UPDRS 3 (suprathreshold dosis) CT/MRI hersenen NPO (cognitie stemming gedrag) Algemeen: lab ECG X-thorax Goed gesprek over individuele voor en nadelen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

26 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

27 Voor besluitvorming wel of niet opereren
Individueel risk – benefit profiel maken Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

28 Waarborg reële verwachtingen
Goede voorlichting over operatie zelf Goede voorlichting over (neven)effecten Niet alle klachten kunnen verholpen worden Ziekte proces gaat door Periode van weken tot maanden om goed in te stellen Check of patient reële verwachtingen heeft Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

29 Bij twijfel over operatie: altijd verwijzen

30 Video

31 15 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie
Casus 1 Man 68 jaar 15 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën Geheugen wat minder Meer moeite met dubbeltaken en iets trager Weinig belemmering van cognitie in dagelijks leven Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

32 12 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie
Casus 2 Vrouw 72 jaar 12 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Veel on/off fluctuaties en geringe dyskinesieën Geheugen wat minder Voorgeschiedenis: herseninfarct en hartritme stoornissen Medicatie overig: orale anti-coagulantie MRI veel witte stof afwijkingen Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

33 4 jaar ziekte van Parkinson vnl hevige tremor
Casus 3 Man 45 jaar 4 jaar ziekte van Parkinson vnl hevige tremor Medicatie (van alles geprobeerd) geen effect op tremor Verder goed mobiel en weinig klachten van parkinson Veel hinder in dagelijks leven van de tremor Zit nu 3 maanden in ziekte wet Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

34 Casus 4 Man 59 jaar 10 jaar ziekte van Parkinson
Goed effect van medicatie (heeft oa dopa agonisten) Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën Geheugen goed VG 4x episode met ernstige depressie Af en toe hallucinaties Hypersexualiteit Exorbitant koopgedrag via internet, leidend tot grote schulden Ziet zelf geen enkele belemmering voor operatie, integendeel, hij denk dat het voor hem DE oplossing is Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

35 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004