Paracetamol intoxicatie

Presentatie over: "Paracetamol intoxicatie"— Transcript van de presentatie:

1 Paracetamol intoxicatie
M. Bosman AIOS-SEH Stage interne geneeskunde

2 Inleiding Casus Paracetamol Feiten Pathofysiologie Na inname…
Behandeling Literatuur

3 Casus Vrouw, 68 jaar 35 tabletten Paracetamol ingenomen, onbekend hoe laat Ja….wat nu?

4 Paracetamol/Acetaminophen
Overal verkrijgbaar Pijnstillend, koortswerend Alleen paracetamol danwel met andere medicatie gecombineerd Weinig bijwerkingen

5 Paracetamol/Acetaminophen
Maar: Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel niet intentioneel) Meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen (USA en UK) Verder: discussie behandeling

6 Feiten 2008 USA: Vergiftigingen-controle centra werden voor intoxicaties met PCM geraadpleegd SEH-bezoeken opnames 458 doden, waarvan 100 niet intentioneel

7 Feiten Belangrijk en veel gebruikt medicament!

8 Pathofysiologie Maximale dosering 4 gram per dag
Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer dan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uur Piekwaarde serumconcentratie na 4 uur Totale absorptie meestal na 2 uur

9 Pathofysiologie Absorptie door maag en dunne darm
Conjugatie naar niet toxische componenten na opname en metabolisatie door de lever Groot first-pass effect 90% wordt door de lever opgenomen en verwerkt door 3 verschillende processen

10 Pathofysiologie Conjugatie met glucoronide (40-67%)
Conjugatie met sulfaat (20-46%) Beiden gevolgd door renale excretie 3. Oxidatie in een toxisch metaboliet: N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) door cytochroom P450 oxidase systeem

11 Pathofysiologie

12 Pathofysiologie 3e reactie zorgt voor leverschade: Conjugatie van NAPQI met glutathion naar niet toxische stof waarna renale excretie Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna hepatocyten worden vernietigd

13 Pathofysiologie Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor een 2e inflammatoire respons Vernietiging leverparenchym en fulminant leverfalen (irreversibel)

14 Pathofysiologie Ook: renale schade door proximale en distale tubulaire necrose en vasculaire endotheelschade, door: Aanwezigheid van het CYP450 enzym CYP2E1 Activatie van prostaglandine synthase in de nieren (reversibel, 7-10 dagen)

15 Na inname…

16 Behandeling Absorptie voorkomen PCM uit het bloed halen na absorptie
Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI NAPQI omzetten naar niet toxische stof/ tegengaan toxische effecten Behandelen van fulminant leverfalen

17 Behandeling Absorptie voorkomen: Maagspoelen Actieve kool Ipecac syrup

18 Behandeling PCM uit het bloed halen na absorptie: Actieve kool Echter: alleen gestart binnen 2 uur na inname

19 Behandeling Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI:
N-acetylcysteine eerste keus voor antidotum Cysteamine en methionine Afname van mortaliteit bij patiënten met fulminant verlopend leverfalen

20 Behandeling Behandeling acetylcysteine afhankelijk van paracetamol concentratie in het bloed (4 uur na inname!) Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack-Matthew Normogram) Altijd behandeling indien: geen PCM-spiegels bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of meer dan 10 g ingenomen

21 Behandeling

22 Behandeling Start therapie 0-10 uur betere prognose dan laat uur Oraal versus iv Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie die aangrijpen op het CYP2E1 oxidase systeem (carbamazepine, fenytoine, isoniazide)

23 Behandeling

24 Behandeling

25

26 Behandeling Levertransplantatie:
Met acetylcysteine niet de levertransplantatie vertragen! Beslissing adhv King’s College Hospital criteria

27 Behandeling

28 Behandeling Echter: 28% korte termijn mortaliteit bij levertransplantatie Lange termijn prognose niet bekend

29 Einde Vragen?

30 Literatuur Pooja Agrawal e.a.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. EBMedicnine.net. Sept 2010, vol 12, nr 9. Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009 Nederlandse Internisten Vereniging